La prostatectomie totale :

La prostatectomie totale est un des traitements de référence du cancer de la prostate localisé chez les patients dont l’espérance de vie, estimée par l’âge et les poly pathologies associées, est supérieure ou égale à 10 ans.

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Différentes voies d’abord sont possibles : voie ouverte rétro-pubienne ou périnéale, laparoscopique transpéritonéale ou extra péritonéale, robot- assistée ou non. Aucune de ces voies d’abord n’a montré de supériorité par rapport aux autres, que ce soit sur le plan carcinologique ou fonctionnel [47].

La préservation des bandelettes vasculo- nerveuses peut être uni- ou bilatérale. Elle n’est pas recommandée en cas de suspicion d’atteinte extra- capsulaire. Même si la dissection intra- fasciale semble mieux préserver la fonction érectile que les dissections inter- ou extra- fasciale, elle reste controversée en raison de son impact potentiel sur le taux des marges chirurgicales positives [48]. La préservation vasculo- nerveuse est un facteur indépendant de récupération des érections [49]. Les taux d’érections sont meilleurs après préservation bilatérale qu’après préservation unilatérale (60 vs 40 %) [50]. L’impact de la préservation vasculo- nerveuse sur le risque de marges chirurgicales positives reste controversé [51].

Le curage lymphonodal du cancer de la prostate associe l’exérèse des ganglions ilio- obturateurs, iliaques internes et iliaques externes bilatéraux jusqu’à la bifurcation iliaque.

Un tel curage lymphonodal améliore le statut ganglionnaire des patients pour les patients à risque intermédiaire et élevé, mais n’augmente pas le taux de positivité ganglionnaire pour les tumeurs à faible risque [51]. Il augmente le taux de complications, jusqu’à 50 % selon les séries. L’examen extemporané n’est plus recommandé. L’impact du curage lymphonodal sur les résultats carcinologiques reste discuté [51].

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C- La radiothérapie externe :

Dans la population générale, la radiothérapie externe est une alternative validée à la prostatectomie totale, avec des résultats carcinologiques similaires à moyen terme [52]. Chez l’homme jeune, peu d’études sont disponibles concernant la radiothérapie externe pour CaP, la prostatectomie totale étant le plus souvent proposée dans cette population. Une étude multicentrique rétrospective a inclus 39 patients de moins de 55 ans traités par radiothérapie exclusive (18 % stade T1, 57 % T2 et 25 % T3 NxM0) [53]. Avec un suivi médian de cinq ans, le taux de progression métastatique était de 10 %, le taux de survie sans récidive à cinq ans de 88 %. Un cas de sténose urétrale et trois cas de rectite ont été observés.

Quelques études comparatives présentaient des biais méthodologiques importants. Rosser et al. ont comparé les résultats de la radiothérapie externe chez 98 patients de moins de 60 ans et 866 patients plus âgés [54]. Dans cette étude, les taux de survie sans récidive à un, cinq et sept ans étaient significativement plus bas dans les groupes des patients plus jeunes : 86, 55 et 47 % contre 94, 65 et 59 % (p < 0,05) ; le jeune âge apparaissant ainsi comme un facteur de mauvais pronostic. Il s’agissait d’une étude rétrospective et hétérogène : les techniques d’irradiation et les doses utilisées variaient beaucoup d’un patient à l’autre, limitant ainsi la puissance de l’étude.

Récemment, Park et al ont rapporté les résultats de la radiothérapie à haute dose et/ou curiethérapie chez 1865 patients ayant des cancers T1-T3 N0M0 [55]. Parmi eux, 269 avaient moins de 60 ans avec des caractéristiques tumorales plus favorables. Ils étaient traités plus souvent par curiethérapie que les patients plus âgés. Le taux de contrôle biochimique à cinq ans était significativement plus bas chez les patients jeunes : 76 % contre 87 % (p < 0,01). Encore une fois,

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l’interprétation de cette étude est difficile compte tenu de l’hétérogénéité des traitements, d’autant que presque un tiers des patients avait reçu une hormonothérapie.

Au total, les résultats de la radiothérapie externe sont mal connus chez les hommes jeunes. Cela s’explique par le fait que la radiothérapie est en général réservée aux patients plus âgés qui ne sont pas des bons candidats à la prostatectomie totale. Il semble, de plus, que l’irradiation pelvienne puisse, à long terme, induire un risque carcinologique sur les organes avoisinants. Une étude comparant 51 584 patients irradiés et 71 539 patients opérés a montré que la radiothérapie s’accompagnait d’un risque accru, après dix ans de suivi, d’apparition d’autres tumeurs malignes possiblement radio-induites [56]. Il s’agit essentiellement de cancers vésicaux et colorectaux. Cette notion a été récemment confirmée par une autre large étude [57], constituant ainsi un argument en défaveur de la radiothérapie prostatique chez les patients jeunes.

D-La curiethérapie :

La curiethérapie prostatique est une alternative à la prostatectomie totale pour les tumeurs avec faible risque de progression. Ses résultats carcinologiques à 12 ans sont similaires à ceux de la prostatectomie totale [58]. Elle est souvent demandée par les patients jeunes, qui en attendent essentiellement une réduction des complications sexuelles du traitement. Cependant, certaines équipes hésitent à proposer ce traitement à des hommes jeunes. Alors que les traitements de rattrapage après curiethérapie sont de réalisation délicate et source d’effets secondaires importants, la radiothérapie externe est bien codifiée et peut contrôler une proportion significative des récidives biologiques après chirurgie.

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L’âge ne semble pas influencer les résultats carcinologiques de la curiethérapie prostatique. L’équipe de Merrick [59] a analysé les résultats de la curiethérapie chez 119 patients d’un âge inférieur ou égal à 62 ans. Dans cette étude, les tumeurs étaient cliniquement localisées, mais de pronostic hétérogène (59 tumeurs de bas risque, 39 de risque intermédiaire et 21 à haut risque). Les traitements étaient également hétérogènes avec la moitié des patients qui avaient eu une radiothérapie externe associée. Le taux global de survie sans récidive à sept ans était de 98,3 %, ce qui est comparable aux autres séries publiées. En analyse multi variée, l’âge n’était pas un facteur prédictif de récidive après curiethérapie. Ce résultat a été récemment confirmé par Shapiro et al. [60] qui ont rapporté les résultats de la curiethérapie chez 2119 patients, dont 237 avaient moins de 60 ans. Dans cette analyse, l’âge n’était pas non plus statistiquement corrélé à la progression tumorale après traitement. Si les résultats carcinologiques de la curiethérapie ne semblent pas différents quel que soit l’âge, les résultats fonctionnels semblent en revanche meilleurs chez l’homme jeune, notamment sur la fonction sexuelle. Une équipe américaine a récemment analysé les séquelles sexuelles de la curiethérapie, en les comparant dans trois tranches d’âge : 50–59 ans, 60–69 ans et 70–78 ans [61]. L’âge des patients au moment du traitement était fortement prédictif de la fonction sexuelle postopératoire. Dans les trois tranches d’âge, une fonction érectile satisfaisante était observée chez 64, 27 et 19 % des patients après traitement. La fonction urinaire est également meilleure chez les patients jeunes, qui ont un volume prostatique moins important et qui présentent moins souvent des troubles obstructifs après l’implantation des grains.

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IV- PRONOSTIC :

Peu de données ont été publiées concernant le cancer de la prostate (CaP) chez l’homme jeune. De plus, les quelques études ayant analysé le pronostic du CaP dans cette populatin ont abouti à des résultats contradictoires.