A Dedicated Education Unit3 é referida como uma nova abordagem pioneira na educação em EC, implementada em 1997 pela Escola de Enfermagem da Flinders
University em Adelaide no Sul da Austrália (FUSA), desempenhando um papel
importante no fortalecimento dos laços entre os enfermeiros da prática clínica e os enfermeiros da escola, criando um contexto de prática clínica mais positivo e maximizando a possibilidade dos EE atingirem os objetivos propostos para o EC (Edgecombe et al., 1999). As DEU são referidas como unidades de cuidados de saúde que se foram desenvolvendo através de estratégias de colaboração entre os enfermeiros da prática e os enfermeiros da escola (Wotton e Gonda, 2004).
Os autores referenciados anteriormente equacionam uma série de problemas relacionados com aquilo a que designam de modelos tradicionais de educação/supervisão em EC, os quais levaram à reflexão e à procura de uma solução que melhor servisse os interesses de todos os intervenientes. Os problemas e dificuldades apontados são vários e, alguns deles, comuns aos encontrados no ensino de enfermagem em Portugal, como: (i) o facto dos enfermeiros da prática clínica serem solicitados para orientarem EE em EC, sem a adequada preparação sob o ponto de vista pedagógico, para exercerem tal função; (ii) os enfermeiros da prática clínica, duma forma geral, não estarem por dentro dos objetivos do EC em causa, nem do percurso
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efetuado pelos EE, aspeto que é apontado como consequência de uma insuficiente informação por parte das instituições de ensino; (iii) a passagem pelo mesmo serviço de EE provenientes de mais do que uma instituição de ensino, com filosofias, objetivos e percursos diferentes; (iv) relatos de EE sobre a discrepância entre o que é ensinado em sala de aula e o que é ensinado no CPC; e (v) a perceção por parte dos professores de que não faziam parte da equipa e o tipo de constrangimentos que isso implicava em termos de aceitação por parte dos enfermeiros do serviço em causa, as barreiras e as dificuldades a ultrapassar em termos de conhecimento efetivo do serviço, do seu funcionamento e do tipo de relações a estabelecer com os restantes intervenientes.
Todos estes e outros problemas encontrados retratam o contexto em que a DEU nasceu, ou seja, ela foi o resultado da experiência, da investigação e do interesse, em geral, dos professores de enfermagem da escola de enfermagem da FUSA. Assim, a DEU é considerada um modelo no processo no ensino/aprendizagem em EC que reitera a importância da prática clínica como um aspeto central no ensino de enfermagem (Edgecombe et al., 1999).
Na sua conceção estiveram subjacentes vários pressupostos, entre eles: (i) o desenvolvimento do ensino/aprendizagem através de pares (existência no CPC de EE em diferentes estádios de aprendizagem); (ii) o papel dos enfermeiros da prática como fundamental para o desenvolvimento de competências profissionais por parte dos EE; (iii) a orientação/supervisão efetuada por docentes reconhecidos como elementos credíveis tanto pedagogicamente, como em termos da prática clínica, considerada essencial para a integração teórico-prática e um elemento chave na ligação entre a escola e o serviço; (iv) colaboração contínua entre a instituição de ensino e as instituições de saúde, a todos os níveis organizacionais; (v) criação de um contexto da prática clínica seguro, de forma a tornar-se de facto um verdadeiro contexto de aprendizagem; e (vi) envolvimento ativo de todos os enfermeiros da DEU na educação dos EE, assim como, no desenvolvimento e na avaliação da unidade (Edgecombe et al., 1999, p. 168).
Alguns dos pressupostos para a criação da DEU partiram de um projeto desenvolvido a nível do ensino universitário na Austrália, com o título “ Transferindo o Ensino entre a Sala de Aula e a Prática Clínica”, o qual apontou estratégias para que esta ligação entre os dois contextos de ensino/aprendizagem fosse mais efetivo. Então, nessa altura Kay Edgecombe, professora da escola de enfermagem da FUSA, criou o conceito de DEU e iniciou as estratégias de implementação em Julho de 1996. A
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proposta para a criação da DEU foi apresentada e aceite pelos representantes da FUSA e, também, pelos representantes de várias instituições de saúde com as quais a universidade trabalhava. Desta forma, foi formado um grupo de trabalho que incluía representantes de todas as instituições em causa, de forma a dar suporte e orientação na implementação da DEU no 1º Semestre de 1997 do Curso de Enfermagem.
Após várias reuniões do grupo e outras entre elementos das equipas de enfermagem e os professores da universidade, foi implementada a primeira DEU no Flinders Medical Centre (FMC). Nesta DEU participaram cerca de 36 EE do 1º, 2º e 3º ano do curso de enfermagem da FUSA. Neste contexto, a preparação da prática clínica incidiu sobre 3 focos: enfermeiros do serviço, professores e EE.
Assim, através de um workshop, os enfermeiros dos serviços foram preparados para facilitarem a aprendizagem dos EE, sendo que esta formação teve como objetivos permitir a exploração e o debate dos conceitos teóricos associados a este modelo, formar sobre os princípios básicos da aprendizagem e estratégias de ensino no CPC, providenciar detalhes sobre os objetivos da aprendizagem, o curriculum do curso, e promover discussões sobre o papel do orientador em EC (Wotton e Gonda, 2004).
Os EE foram informados sobre o conceito de DEU, através da recomendação de leituras específicas e de sessões de informação sobre este tipo de unidade, assim como, sobre o que era esperado deles no seu papel de EE e também de “professores” relativamente aos colegas mais novos no curso. Com os professores da escola foram feitas reuniões quinzenais, onde foram debatidos assuntos relacionados com a DEU e foram esclarecidos vários aspetos relacionados com a mesma. O processo, segundo os autores, foi caracterizado pela existência de transparência e respeito entre todos os participantes, e ainda, pelo reconhecimento do valor e da competência de cada um, o que conduziu ao estabelecimento de um ótimo contexto de ensino/aprendizagem.
Os enfermeiros na DEU têm a função de supervisionar todo o planeamento, implementação e a avaliação dos cuidados aos doentes, para além de desempenharem o papel de “mentores”, como profissionais experientes, facilitando a aprendizagem dos EE (Gonda et al., 1999). Em cada DEU existe um enfermeiro do serviço que é considerado o “enfermeiro de ligação”, que em termos de honorários recebe um suplemento pago pela universidade, para além da remuneração dada pelo hospital. Este enfermeiro tem a função de comunicar com o professor, o enfermeiro-chefe da unidade e os elementos da equipa de enfermagem que trabalham com os EE, para além de fazer a distribuição destes pelos doentes (Wotton e Gonda, 2004).
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O professor na DEU também tem um papel primordial, pois estabelece a ponte entre os EE e os enfermeiros do serviço, mais precisamente, cada DEU tem um “professor principal” que regularmente se reúne com o “enfermeiro de ligação” (Miller, 2005, p. 170). As suas funções são várias, desde trabalhar diretamente com os EE (cerca de 8 a 10 horas por semana) na prestação de cuidados diretos aos doentes, funcionar como modelo para os EE, sobretudo, na tomada de decisão, assegurar-se que os mesmos têm experiências clínicas relevantes para a consecução dos objetivos do EC, e promover a reflexão dos EE sobre a prática. Para além disso, tem ainda as funções de discutir estratégias de ensino com os enfermeiros, colaborar com eles na avaliação dos EE e na exploração da natureza da DEU, de forma a assegurar o seu bom funcionamento, promover conferências com EE e enfermeiros da DEU, e apoiar tanto uns como outros, ajudando-os na resolução dos problemas encontrados (Wotton e Gonda, 2004). O professor na DEU tem de ser um elemento reconhecido pela sua perícia sob o ponto de vista pedagógico e, embora tenha de ser também qualificado em termos da prática de cuidados de enfermagem, não tem de ser necessariamente um perito em termos da prática clínica. Contudo, a relação estabelecida pelo professor na DEU com a equipa, tem de ser forte e duradoura, de forma a criar uma relação de pertença ao serviço e à instituição (Edgecombe et al., 1999).
Para além dos encontros referidos na implementação da primeira DEU, noutras experiências posteriores implementadas por iniciativa da FUSA, foram realizadas reuniões quinzenais entre a equipa de enfermagem de cada DEU e o(s) respetivo(s) professor(es), para avaliar os progressos feitos pelos EE, para analisar e discutir os problemas encontrados como resultado da implementação do modelo, e para identificar e implementar estratégias de resolução (Gonda et al., 1999).
A acrescentar ainda que, na implementação da DEU pela FUSA, outros professores (“professores visitantes”) que não os da prática clínica, também se deslocaram ao local de EC para observarem e orientarem os EE na DEU. Esta ocorrência aliada às sessões de discussão em grupo sobre problemas ou casos da prática clínica ajudou a estabelecer a ligação entre o ensino em a sala de aula e o contexto da prática. A este respeito, na implementação das DEU seguintes, os designados ”professores visitantes”, foram aos CPC com intervalos de três a quatro semanas e funcionaram como tutores multidisciplinares de todos os EE (1º, 2º e 3º anos), ajudando-os a analisarem os casos da prática, do ponto de vista ético, sociológico ou legal, de forma a contextualizarem aspetos teóricos dos programas das várias
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disciplinas. Algumas vezes, acabou por se verificar que professores e enfermeiros da prática ensinavam, simultaneamente, no contexto da prática clínica e em sala de aula.
Gonda et al., (1999) consideraram que os pontos fundamentais do contexto da aprendizagem nas DEU são: a reflexão na prática, o ensino dos EE realizado pelos seus pares e a orientação feita em simultâneo por enfermeiros, professores do EC e outros professores da escola que visitam a unidade. A promoção do ensino de EE realizado por pares, normalmente outros EE mais velhos e, portanto, num estádio mais avançado do seu percurso de aprendizagem, segundo as autoras, promove a reflexão dos EE sobre as suas práticas.
A DEU foi considerada um fio condutor seguro para os EE, para além de encorajar os professores e os enfermeiros do serviço a negociarem e a planearem em parceria estratégias para fazer face às dificuldades encontradas, tendo em conta os recursos disponíveis. Os autores consideraram que “os resultados da aprendizagem em
EC melhoram substancialmente quando enfermeiros proficientes e professores estabelecem mutuamente uma cultura de excelência” (Edgecombe et al., 1999, p. 168).
A DEU explorou os recursos e as oportunidades dentro do CPC, de forma a minimizar os constrangimentos encontrados, ou seja, constituiu um modelo efetivo de colaboração entre a escola e os CPC.
Na perspetiva dos autores, as DEU trouxeram ganhos para a escola de enfermagem, para as instituições de saúde participantes, para os EE e providenciaram uma firme estrutura para o ensino pós-graduado e para a investigação em enfermagem. Constatou-se que através de uma adequada combinação entre ensino feito por EE e ensino realizado por professores e enfermeiros, os EE foram capazes de desenvolverem as suas competências práticas para níveis elevados, contribuindo para a melhoria dos cuidados de saúde (Edgecombe et al., 1999).
Estas constatações foram também confirmadas por um estudo de avaliação da implementação de três DEU, no 2º semestre de 1997 do Curso de Enfermagem da FUSA, segundo a perspetiva dos EE e dos enfermeiros das unidades em causa. Nesta avaliação constatou-se que tanto os enfermeiros como os EE tinham perceções muito positivas acerca das DEU. Consideraram também que o ponto forte da DEU era o facto de esta promover de forma mais efetiva a integração teórico-prática do que os outros modelos anteriores utilizados pela escola de enfermagem da FUSA. Por outro lado, também permitiu aos EE desenvolverem os seus relacionamentos com os outros colegas e também desenvolverem a sua aprendizagem como membros da equipa. Nesta
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avaliação foi realçada também, a vantagem da parceria entre a escola e as três instituições de saúde que participaram, considerando-se que a DEU pode desenvolver-se em qualquer contexto de prestação de cuidados de enfermagem (Gonda et al., 1999).
Um outro estudo de avaliação foi feito mais tarde por duas das professoras responsáveis pela implementação da DEU na FUSA, tendo como ponto de partida o instrumento de avaliação utilizado no estudo anterior, mas incluindo não só um maior número de participantes, como também, para além dos EE e enfermeiros, os professores que participaram nas várias DEU criadas até à altura (Wotton e Gonda, 2004). As conclusões desta avaliação também revelaram aspetos extremamente positivos da implementação deste modelo, embora as autoras tenham alertado para o facto de, na altura, não ter sido possível determinar de forma plena o impacto total da DEU. Para além disso, concluem que muito do sucesso do modelo residiu no desenvolvimento de relações entre a escola e as unidades de saúde que fizeram parte do projeto, na inclusão dos diretores e administradores dessas unidades e da inclusão da equipa de enfermagem, referindo que “a implementação de uma DEU requer uma mudança tanto na cultura
organizacional, como no curriculum […]. A transição para o modelo de DEU deve ser cuidadosamente pensada e implementada” (Wotton e Gonda, 2004, p. 126).
Ainda relativamente a outros estudos de avaliação feitos posteriormente, destacamos um estudo que se centrou na perceção dos EE acerca das características do CPC, sob o ponto de vista psicossocial, comparando três modelos de orientação em EC:
precetor/mentor, “facilitation model” (também designado de modelo tradicional, na
Austrália)4 e DEU. Neste estudo concluiu-se que o clima psicossocial considerado mais positivo pelos EE estava associado ao modelo de precetor/mentor, verificando-se no entanto, que a DEU para além de comportar um maior número de EE em EC, garante um maior nível de suporte psicossocial aos EE no CPC, comparativamente com os designados modelos tradicionais (Henderson et al., 2006).
A partir desta primeira experiência de implementação da DEU, outras foram surgindo, não só na Austrália (Ranse e Grealish, 2007), como noutros países, em que o modelo inicial foi sendo adaptado na Nova Zelândia (DEU Project Team, 2008), nos Estados Unidos da América (EUA) (Miller, 2005; Moscato et al., 2007) e, também, no
4 Nota: O Facilitation Model na Austrália consiste num modelo em que um enfermeiro, na maior parte
dos casos contratado de forma ocasional pela universidade, podendo pertencer ou não ao hospital em causa, tem a função de promover (facilitar) experiências de aprendizagem a um grupo de 8 EE que lhe são atribuídos e que podem estar num ou em vários serviços do mesmo hospital (Henderson et al, 2006).
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Canadá, com a criação das “Collaborative Learning Unit” (CLU), às quais nos referiremos mais adiante.
Neste contexto, convém também referir uma experiência inovadora de criação de uma DEU no Colorado (EUA) com o objetivo específico de orientar e socializar enfermeiros recém-formados, com vista a aumentar o seu grau de competência, de promover práticas seguras e de garantir a sua completa integração na equipa (Pappas, 2007).
Relativamente às outras experiências de implementação da DEU que foram surgindo, destacamos a ocorrida em Tacoma, entre a escola de enfermagem da Pacific Lutheran University (PLU) e o MultiCare Health Care System Hospital (MHCSH) nos EUA. Nesta parceria, foi criada também uma equipa de suporte à implementação da DEU, da qual fizeram parte elementos da escola de enfermagem da PLU e elementos da instituição de saúde em causa. Esta equipa de implementação teve como objetivos primordiais, para além de outras coisas, estabelecer metas comuns para as equipas de enfermagem, para os EE e para a escola de enfermagem da PLU, num esforço coletivo de identificação de necessidades e de estratégias, tanto do ponto de vista académico, como da prática clínica. Depois de tomada a decisão, uma unidade de 84 camas com dois pisos, um para doentes do foro médico-cirúrgico e outro para doentes oncológicos, foi escolhida para o projeto. Os três enfermeiros especialistas da unidade, para além de trabalharem com a equipa e de prestarem cuidados aos doentes, também trabalhavam com os EE, numa lógica de melhorar a qualidade dos cuidados prestados e ao mesmo tempo a qualidade do ensino na prática clínica, sendo que um dos enfermeiros mencionados era elemento de ligação com o projeto. Por outro lado, um professor da escola de enfermagem, com especialidade e doutoramento, passava quatro dias por semana na DEU, ensinando os EE, num rácio de 10 EE do Curso de Bacharelato (dos 3º e 4º anos) e 1 EE do Curso de Mestrado, servindo também, como recurso para a equipa de enfermagem (Miller, 2005).
Desde o início que o papel de cada elemento, professor, enfermeiros especialistas e enfermeiros da equipa foram definidos, de forma que ficassem bem claros para todos. O professor providencia orientação para os EE, de forma a facilitar os objetivos educacionais, assiste os EE na realização de atividades relevantes, esclarece os enfermeiros do serviço quanto aos objetivos educacionais, colabora com estes nas atividades que os EE têm de realizar, avalia os EE em colaboração com os enfermeiros do serviço e assiste o CPC na implementação da DEU. Os enfermeiros especialistas
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transferem as orientações dadas pela escola para a DEU, orientam os EE, asseguram a comunicação adequada entre a escola e a equipa de enfermagem da unidade e, também, colaboram com o CPC na implementação do projeto. A equipa de enfermagem recebe os EE como membros da equipa, promove espírito crítico nos EE e a capacidade para a resolução de problemas, através do questionamento reflexivo e, se necessário, supervisionam o desempenho dos EE, podendo partilhar com o professor da escola os critérios de avaliação dos EE. De uma forma geral, o professor e o enfermeiro especialista de ligação partilham a responsabilidade de orientarem e promoverem o desenvolvimento dos EE e dos enfermeiros da equipa. Os EE e a escola passaram a ser encarados como uma mais-valia e não como um estorvo (Miller, 2005, p. 172).
O envolvimento da escola de enfermagem da PLU evidenciou-se não só através dos professores da prática, mas também de outros professores. Várias reuniões e encontros de avaliação do processo de implementação da DEU foram agendados no hospital, com uma frequência trimestral ou maior, consoante as necessidades. Da mesma forma, também foram-se realizando reuniões mensalmente ou com maior frequência, entre o professor da escola e os enfermeiros especialistas. No fim de cada ano letivo realizou-se uma reunião geral com todos os elementos dos grupos de implementação e do grupo de suporte da DEU. Os resultados da implementação da DEU pela Escola de Enfermagem da PLU em 2003 foram bastante positivos em todos os aspetos, quer para a própria escola, quer para o hospital em causa, verificando-se que a qualidade dos cuidados prestados aos doentes aumentou, assim como a qualidade do ensino/aprendizagem proporcionado aos EE (Miller, 2005).
Mulready-Shick et al. (2009) fazem referência à implementação de duas DEU, como resultado de parcerias celebradas entre o College of Nursing and Health Sciences da Universidade de Massachusetts Boston com duas instituições de saúde. Esta parceria surgiu a partir do convite feito pela escola de enfermagem às duas instituições e o modelo foi criado para fomentar a colaboração interinstitucional ao nível de recursos, conhecimentos e experiências, de forma a existir reciprocidade, intercâmbio e partilha entre a escola e os CPC. Os enfermeiros dos dois CPC que manifestaram interesse em participar no projeto, deram conhecimento aos respetivos enfermeiros chefes e submeteram-se a um programa alargado de preparação para orientação de EE em EC. A supervisão clínica direta dos EE ficou a cargo dos enfermeiros orientadores, sendo que os professores ficaram com as funções de coordenar, educar e apoiar os primeiros no processo de orientação dos EE em EC.
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Segundo os autores, as relações entre os vários intervenientes foram incrementadas, entre EE e enfermeiros dos CPC, entre os enfermeiros e os professores, entre estes e os enfermeiros chefes e, de uma forma geral, entre a escola e as instituições de saúde envolvidas. Este incremento traduziu-se em várias ações, entre as quais o facto de professores, enfermeiros, enfermeiros chefes e EE, juntos, terem identificado necessidades de melhoria da qualidade ao nível dos dois CPC. A partir deste primeiro diagnóstico os EE realizaram trabalhos de pesquisa acerca das boas práticas relativamente às situações problema identificadas, tendo-os depois apresentado às respetivas equipas, dando início ao desenvolvimento de projetos de melhoria nas áreas