En règle générale, il est difficile de donner un pronostic, même après avoir établi le diagnostic avec certitude (85).
1. Données bibliographiques
D’une manière générale, le pronostic est très variable en fonction de l’intensité de la pancréatite et on peut s'attendre à plusieurs évolutions cliniques (67), avec :
− la guérison ;
− la rémission suivie d'une ou plusieurs rechutes ;
− l’installation d'une maladie persistante débilitante (pancréatite chronique) ;
− la présence de séquelles : diabète sucré et plus rarement insuffisance pancréatique exocrine.
Les pancréatites aiguës bénignes non compliquées sont habituellement de pronostic favorable (66) mais lors de pancréatite aiguë sévère, le pronostic s'assombrit, notamment en présence de signes respiratoires, neurologiques, cardiaques et rénaux ou de coagulopathies (66).
On sait que chez l'homme atteint de pancréatite aiguë sévère, le taux de mortalité avoisine les 10% et il est resté constant ces trente dernières années malgré les progrès en soins intensifs, en fluidothérapie et en intervention diagnostique. Chez le chien, le taux de mortalité serait d'environ 27% lors d'atteinte sévère (65).
2. Estimation de la sévérité des pancréatites aiguës
La capacité à estimer la sévérité de cette maladie est fondamentale dans la prise en charge des cas cliniques. Avoir une idée de la sévérité de la pancréatite aiguë à laquelle on doit faire face permet d'orienter la mise en place du traitement et de mieux en estimer les coûts, tout en présentant un pronostic aux propriétaires.
La classification en pancréatite œdémateuse, d'une part, ou nécrosante et hémorragique, d'autre part, oriente le pronostic puisque les pancréatites nécrosantes et hémorragiques sont de pronostic plus réservé et le taux de mortalité attendu est plus élevé. Cependant, cela nécessite une description histopathologique, qui est très rarement disponible.
Par ailleurs, les activités de l'amylase et de la lipase ou encore la TLI ne sont pas de bons indicateurs de sévérité de la maladie mais donnent plutôt des résultats inconstants voire surprenants. Il ne faut donc pas se fier à leurs valeurs (62). La pancréatite aiguë est en effet une pathologie multi-systémique complexe (64).
Chez l'homme, les pancréatites aiguës sont classées en fonction de l'étiologie et du degré de sévérité : une pancréatite aiguë sera considérée comme modérée s'il n'y a pas de complication ni d'insuffisance multi-organique, et elle sera dite sévère dans le cas contraire. C'est donc l'insuffisance d'un ou plusieurs systèmes extrapancréatiques qui détermine la sévérité et l'issue de la maladie. De plus, on pense que l'aspect anatomo-pathologique du tissu pancréatique ne serait pas corrélé à l'existence de défaillances d'autres organes chez l'homme, c’est-à-dire que la classification histopathologique serait, dans une certaine mesure, un mauvais indicateur de la sévérité de la maladie.
Ruaux a établi un système de score objectif ayant pour but d'évaluer la susceptibilité de mortalité des chiens atteints de pancréatite aiguë spontanée (62). Il s'agit de dénombrer le nombre d'organes ou de systèmes autres que le pancréas qui montrent des défaillances au moment de l'admission. Il tient donc compte de critères appartenant au syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS, Systemic Inflammatory Response Syndrome) tels que les changements dans le leucogramme et les déséquilibres acido-basiques. Il tient aussi compte de l’état du système rénal et de celui du pancréas endocrine (urémie, créatininémie, glycémie) et des modifications de l'activité des enzymes hépatiques. Il s'intéresse donc à des paramètres évalués dans la plupart des examens cliniques de routine (tableau 4). A chaque fois qu’un ou plusieurs critères sont remplis pour un système, on donne un score de 1. Le scoring d’organe correspond au nombre total de systèmes défaillants.
Système Critère Valeurs usuelles du laboratoire
Lymphoïde > 10% de neutrophiles immatures ou > 24x106/mL leucocytes
< 0,2x106/ml neutrophiles immatures 4,5 – 17 x106/ml leucocytes
Rénal Urémie > 14 mmol/l
Créatininémie > 0,3 mmol/l
2,5 – 9,5 mmol/l 0,06 – 0,18 mmol/l Hépatique PAL ou ALAT > 3 fois la normale PAL : 0 – 140 UI/l
ALAT : 15 – 80 UI/l Acido-basique Bicarbonates < 13 ou > 26 mmol/l 15 – 24 mmol/l Pancréas endocrine Glycémie > 13 mmol/l 3,3 – 6,8 mmol/l
Tableau 4 : Critères utilisés dans la détermination du score de sévérité des pancréatites aiguës chez le chien, d'après (62)
Le scoring d'organe donne une mesure valide (p < 0,01) de la susceptibilité de mortalité des chiens atteints de pancréatite aiguë (la mortalité étant considérée comme liée au processus pathologique ou bien due à une euthanasie). Un score de 4 est accompagné d'un haut risque d'euthanasie (notamment pour des raisons financières) et d'un taux de mortalité global de plus de 50%. A l'inverse, les chiens ne présentant aucun autre organe atteint (score égal à 0) survivent tous.
Ruaux remarque que plus le score est haut, plus la mortalité est grande et plus le nombre de cas décroît (62). Dans la plupart des cas, les pancréatites aiguës canines sont susceptibles d’être peu sévères et résolues sans complication.
Sévérité de la maladie Score Pronostic
Modérée 0 Excellent Modérée 1 Bon à moyen Modérée 2 Moyen à réservé Sévère 3 Mauvais Sévère 4 Grave
Tableau 5 : Pronostic des pancréatites aiguës chez le chien en fonction du score de sévérité, d'après (65)
En réalité, le scoring d'organe ne donne pas un pronostic individuel mais plutôt une probabilité d'issue pour les groupes de chiens affectés d'une façon similaire. Ainsi, il s'avère très utile pour décider de façon rationnelle de quelle manière il est souhaitable de traiter le patient.
Conclusion
Les pancréatites aiguës sont des affections de sévérité modérée à grande et ont de nombreuses répercussions pathologiques car les fonctions du pancréas sont importantes et variées. Malgré plusieurs avancées récentes dans la compréhension de la physiopathologie de cette maladie et malgré le développement en conséquence de techniques analytiques de laboratoire, le diagnostic définitif de pancréatite aiguë chez les carnivores domestiques continue d'être délicat.