DeNaCaPST est une étude non interventionnelle qui teste la faisabilité d'un dépistage national du cancer de la thyroïde et du cancer du sein chez les survivants d’un cancer pédiatrique ou du jeune adulte concernant le suivi et la conformité aux recommandations internationales. Ce programme est coordonné par l'unité INSERM 1018 en collaboration avec le comité de suivi à long terme de la SFCE et le groupe français des radiooncologues pédiatres-oncologues (GFRP). Il est financé par la fondation ARC (Association pour la recherche contre le cancer).
Le protocole final et ses modifications ont été approuvés par la CNIL, le CCTIRS (Comité consultatif pour le traitement des informations issues de la recherche dans le domaine de la santé) et le comité d'éthique de l'Inserm. Les survivants inclus ont reçu des informations et des consentements oraux et écrits ont été obtenus avant leur inclusion.
Population concernée
Les critères d’inclusion sont présents dans le Tableau 10 auxquels il faut rajouter avoir eu une consultation de suivi à long terme décrivant un plan personnalisé de l’après-cancer, et, avoir recueilli le consentement éclairé signé du patient.
Tableau 10. Tableau décrivant les caractéristiques de la population concernée par le programme DeNaCaPST
Dépistage du cancer du sein Dépistage du cancer de la thyroïde
Population cible Personnes majeures françaises
Traitées pour un cancer ou une hémopathie maligne Avant l’âge de 30 ans
Avec un recul > 5 ans sans traitement Critère sélectif pour
l’inclusion en lien avec le traitement reçu
Radiothérapie ayant délivré > 10 Gy sur le sein (V10 Gy > 5%) ou le bourgeon mammaire (V10 Gy > 100%)
Radiothérapie ayant délivré > 3 Gy sur la thyroïde (V3 Gy > 100%)
Début du dépistage Après un délai > 8 ans avec la radiothérapie
Après un délai > 5 ans avec la radiothérapie
Sexe et âge des personnes à l’inclusion
Femme > 25 ans
Femme et homme > 18 ans
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Un amendement a ensuite été réalisé permettant d’assouplir les critères d’inclusion car il était difficile d’avoir une estimation précise de la dose reçue par le tissu mammaire, ce qui conduisait à ne pas pouvoir inclure les patientes les plus anciennement traitées, et qui sont aujourd’hui le plus à risque (en raison principalement de l’âge atteint aujourd’hui, et concernant entre autres le lymphome de Hodgkin, avec des traitements souvent plus irradiant, que ce soit en terme de dose et de taille de champ [Figure 21]) [Tableau 11]. Ainsi, si les données précises de radiothérapie ne sont pas disponibles, l’incluabilité des patients est possible si les critères suivants sont présents
Tableau 11. Critères d’inclusion dans le programme DeNaCaPST en l’absence de données dosimétriques précises. Possible dépistage sans donnée
dosimétrique précise
Dépistage sein Dépistage thyroïde
Irradiation fosse postérieure > 40 Gy Non Oui, sauf avis contraire des radiothérapeutes locaux Mantelet > 30 Gy
Avec ou sans irradiation sous-diaphragmatique
Oui
Oui si au moins une aire cervicale ou sus-claviculaire inclue
Mantelet 20 à 29 Gy
Avec ou sans irradiation sous-diaphragmatique
Oui si jeune fille pubère lors radiothérapie
Oui si au moins une aire cervicale ou sus-claviculaire inclue
Irradiation cranio-spinale – jonction mobile, photons
Oui si jeune fille pubère lors radiothérapie
Sinon, avis radiothérapeute local nécessaire
oui
Encéphale prophylactique jusque la 2ème vertèbre cervicale
non Non si radiothérapie supérieure à
l’âge de 4 ans – en dessous, avis radiothérapeute local.
Radiothérapie thymus, côte, poumon oui Estimation nécessaire
En pratique, sont principalement concernées les femmes ayant bénéficié d’une radiothérapie thoracique / médiastinale ou une irradiation corporelle en totalité (ICT) (hors ICT 2 Gy). Une attention devra être portée pour les patients ayant bénéficié d’une radiothérapie axillaire, cervicale, abdominale si le champ se terminait à moins de 4 cm du sein ou du bourgeon mammaire (situé à hauteur de t4 en général). Concernant la radiothérapie de l’abdomen, cela pourrait concerner essentiellement les filles âgées de moins de 4 ans lors du traitement par radiothérapie (mesurant en général moins d’un mètre). Une attention devra être également portée pour les patients ayant bénéficié d’une irradiation cranio-spinale. Ne sont pas concernées a priori, les patientes ayant bénéficié de radiothérapie orl, cérébrale ou de radiothérapie métabolique.
Les critères d’exclusion sont :
O espérance de vie < 10 ans en raison d’une autre pathologie O patiente traitée par mastectomie bilatérale, ou
O patiente en cours de traitement pour un cancer du sein, ou
O patiente traitée initialement par radiothérapie pour un cancer du sein
O patiente en suivi régulier dans le cadre d’une susceptibilité génétique (ex li Fraumeni)
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En cas de contre-indication aux examens de dépistage recommandés, les patientes peuvent néanmoins être incluses dans la base DeNaCaPST. Les modalités de dépistage et les raisons de la contre-indication seront précisées (exemples : contre-indications à l'IRM, ou clairance créatinine < 30 ml pour une injection de produit de contraste, ou grossesse pour une mammographie.) Les femmes enceintes, sous tutelle ou curatelle ne sont pas exclues.
Nota bene : si antécédent de mastectomie bilatérale ou de cancers du sein bilatéraux, si ces femmes sont incluables pour le suivi thyroïdien, elles peuvent être incluses dans DeNaCaPST
Si antécédent d’un second cancer du sein unilatéral et femme incluable par ailleurs dans DeNaCaPST, un tel antécédent n’est pas un critère d’exclusion.
Méthode d’investigation retenue et modalités d’organisation
Il était initialement prévu que le dépistage soit proposé au cours d’une consultation de suivi à long terme, par les établissements de soins participant au projet. Une aide pouvait être apportée par la participation des cohortes de suivi à long terme, permettant de retrouver les personnes concernées, par un screening selon les critères d’incluabilité. Par la suite, un amendement a été réalisé permettant aux médecins libéraux des patients de participer (médecin traitant, gynécologue, endocrinologue…). Une notice d’information est remise aux patients et leur consentement écrit est recueilli.
Pour le patient, d’un point de vue personnel, la seule chose qui change pour lui, est de répondre à un questionnaire au début et à la fin de l’étude. Par ailleurs, avec les développements futurs, en participant au programme, il pourra recevoir des messages de rappel, s’il le souhaite pour ne pas oublier de faire ses/son examen(s) de dépistage et d’accéder à son dossier médical en ligne. Concernant sa prise en charge médicale, il s’agit de ce qu’il devrait lui être proposé, en respectant les recommandations.
Une solution informatique, sous la forme d’un site internet, sans besoin de téléchargement, pour gérer le programme a été adoptée avec pour objectifs :
L’augmentation de la participation, grâce à un suivi optimisé (invitations, relances) Dématérialisation complète des flux de suivi
Partage des informations entre les parties prenantes du dépistage (individu, médecin, radiologue, etc.). Point important en lien avec la particularité des survivants, entre monde pédiatrique détenteur des connaissances initiales, parfois du suivi ou de sa coordination, et des médecins d’adultes)
Coordination entre les acteurs. Améliorer la coordination des soins, c’est favoriser une prise en charge pluriprofessionnelle et personnalisée du patient.
Place prépondérante donnée à l’individu, surtout prochainement, avec le développement d’une application « patient », permettant un accès direct à son dossier, et la gestion des relances
Le serveur adopté est certifié “hébergeur de données de santé à caractère personnel" (HDS) et membre de l'association française des hébergeurs de données de santé à caractère personnel (AFHADS). Il respecte les règles de conformité induites par le Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD).
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Cette organisation informatique permet de couvrir l’ensemble des besoins pour un dépistage. Un module administrateur permet d’importer des données massives déjà collectées dans des bases de données de suivi, gérer le côté très administratif/informatique de l’application proposée aux utilisateurs (gestion des utilisateurs et de leurs droits en fonction des catégories, adaptation et développement selon les besoins notés des utilisateurs…), de vérifier et valider l’éligibilité des personnes soumises au dépistage et d’analyser/monitorer le programme. En effet, à partir du logiciel, une base de données (non directement identifiante) peut être exportée pour être analysé par un programme statistique classique. Un module médical permet de suivre son patient et éventuellement de partager/adresser le patient pour son suivi. Ce module comprend les antécédents du patient sur un plan oncologique, gynécologique et thyroïdien, le plan personnalisé de suivi à long terme en fonction des antécédents ainsi que la partie suivi, qui concerne le dépistage (programmation, relances des médecins en charge du suivi puis prochainement du patient s’il le souhaite, résultats). Cette partie médicales est non anonymisée et se comporte comme un logiciel classique de soins pour chaque médecin [Figure 24].
Figure 24. Figure illustrant la page d’accueil, côté médecin, de la solution informatique permettant de gérer le programme de dépistage
Une souplesse d’organisation était nécessaire aux vues des multiples organisations de suivi à long terme de ces adultes sur le territoire. Ce logiciel permet de s’adapter à ces structurations différentes. Nous avons, par ailleurs, souhaité en lien avec l’évolution des pratiques, le besoin d’autonomiser l’individu à la gestion de sa propre santé, et de réduire les coûts, une solution technologique qui permettait de répondre à ces besoins et qui serait capable d’évoluer dans le temps.
Nature des données collectées
Les données collectées sont de deux natures : -
- Données rétrospectives : ces données sont récoltées de manière indirecte à partir des éléments du dossier médical clinique des patients complété des dossiers spécifiques.
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pathologie maligne < 30 ans et stade, traitement de chimiothérapie administrée (dose cumulée par drogue), antécédent de radiothérapie majorant le risque de cancer secondaire du sein, antécédent de radiothérapie majorant le risque de cancer secondaire de la thyroïde, date du (des) traitement(s) de radiothérapie, traitement par chirurgie (si oui quel type et quand), rechute (si oui date et type de traitement), ovariectomie uni/bilatérale, antécédent de radiothérapie pelvienne
Variables complémentaires : dose recalculée a posteriori de la dose de radiothérapie reçu sur le sein et notée en dose équivalente selon un normo-fractionnement, dose recalculée a posteriori de la dose de radiothérapie reçu sur la thyroïde et notée en dose équivalente selon un normo-fractionnement, dose recalculée a posteriori de la dose de radiothérapie reçu sur les ovaires et notée en dose équivalente selon un normo-fractionnement, antécédent de grossesse (si oui combien et dates d’accouchement), antécédent d’allaitement (si oui combien de temps), antécédents de cancers du sein dans les apparentés du premier degré (si oui qui et à quel âge), antécédents de cancers de la thyroïde chez les apparentés du premier degré (si oui qui et à quel âge), ménopause précoce (âge), traitement hormonal substitutif (<3 ans, [3-9] ans, > 10 ans).
- Données prospectives – concernent le dépistage
Date et type d’examen / Résultats de l’examen : nodules, micro-calcifications, normalité, masse, ganglions suspects, classification Ti ou Bi-RAD / Conclusion de l’examen : examen histologique à prévoir – autre examen à prévoir – surveillance à poursuivre –
En cas de cancer diagnostiqué : type histologique, stade TNM, pour le sein : statut HER2, RE, RP, % de la composante in situ associée, présence ou non d’emboles veineux, d’emboles vasculaires / Séquence thérapeutique proposée en réunion de concertation pluridisciplinaire / Séquence thérapeutique réalisée
Les données relatives au mode de vie, niveau de formation, situation familiale, adresse sous la forme non identifiante (rue/commune) et au ressenti du dépistage seront recueillies dans le cadre de l’analyse socio-psychologique (remise des auto-questionnaires). Ces données sont nécessaires pour analyser les freins et les forces à l’adhésion aux recommandations, dans un but futur d’améliorer l’adhésion au suivi et de cibler les démarches de sensibilisation afin de permettre à risque égal un dépistage égal. L’auto-questionnaire est proposé en version papier actuellement et retranscrit secondairement par l’équipe incluant le sujet dans l’étude. Il pourra être rempli directement par le sujet lorsque l’application patient sera opérationnelle.