Procédure de travail

Pour des raisons de logistique, l’OMS recommande le traitement de masse sous directive communautaire par l’administration de l’association Albendazole/Ivermectine pour la filariose lymphatique et l’azithromycine pour le trachome en fonction de la taille en utilisant les toises rotatoires (toises à 4 faces pour l’azithromycine, l’ivermectine/albendazole,praziquantel).

Notre étude s’est proposée d’évaluer la méthodologie recommandée par l’OMS(administration des médicaments selon la taille) en calculant les doses théoriques selon le poids pour

l’administration des différents médicaments et de faire une comparaison des posologies pour déterminer les erreurs de dosage commises en utilisant la méthode d’administration selon la taille.

Les médicaments utilisés se présentent comme suit : Ivermectine : comprimé de 3 mg utilisé à la dose de 150-200 µg /kg en prise unique annuelle.

Albendazole: comprimé de 400 mg administrer à la dose de 400 mg en prise unique pour tout sujet ayant un poids >15kg (> 90cm).

Azithromycine : comprimé de 250 mg administré à la dose de 20 mg/kg en prise unique.

Le nombre de comprimés à recevoir selon la taille et le poids pour chaque médicament est donné dans les tableaux ci dessous :

Tableau V: Azithromycine

Taille du patient (cm) Poids (kg) Nombre de comprimé

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90 – 94 12,5-24,99 1

95 – 123 25-37,49 2

124 – 143 37,5-49,99 3

≥ 144 ≥ 50 4

Cm=centimètre kg=kilogramme

Tableau VI: Ivermectine +Albendazole

Taille du patient (cm) Poids (kg) Ivermectine 3mg/ Cp Albendazole 400mg/ Cp

≥ 159 ≥ 65 4 1

141-158 45-64 3 1

120-140 26-44 2 1

90-119 15-25 1 1

< 90 < 15 Aucun Aucun

cp=comprimés kg=kilogramme cm=centimètre

4.3.1 - Contrôle des prises médicamenteuses

- Voie d’administration des médicaments: La voie d’administration était orale

- Posologie des médicaments administrés selon la taille: Les doses étaient administrées selon la taille des sujets de l’étude pour l’ivermectine, l’albendazole et l’azithromycine et elles ont été déterminées respectivement par une des facettes de la toise conçue à cet effet.

Un comprimé d’albendazole (400 mg) était la dose standard quelque soit la taille du sujet inclus dans l’étude (taille > 90 cm).

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volontaire dans la prise des médicaments.

- Posologie des médicaments administrés selon le poids: Nous avons répertorié les poids des sujets inclus dans l’étude, puis nous avons calculé les doses que chacun devait recevoir selon son poids et nous avons comparé cela aux doses qu’ils ont reçu selon leur taille.

- Les erreurs de posologie liées à l’utilisation de la taille étaient déterminées comme suit : * Pour l’ivermectine, la dose minimale à recevoir selon le poids était 150µg multiplié par le poids du sujet et la dose maximale était égale à 200 µg multiplié par le poids du sujet.

Le sous-dosage était déterminé en faisant la différence entre la dose réellement reçue selon la taille et la dose minimale à administrer selon le poids (différence inferieure à 0).

Le surdosage était déterminé en faisant la différence entre la dose réellement reçue selon la taille et la dose maximale à administrer selon le poids (différence supérieure à 0).

* Pour l’azithromycine, la dose à recevoir selon le poids était 20 mg multiplié par le poids du sujet et si la différence entre la dose reçue selon la taille et la dose à administrer selon le poids était inferieure à 0, on parlait de sous dosage et de surdosage si elle était supérieure à 0.

Si la différence entre la dose réellement reçue sur terrain selon la taille et la dose à recevoir selon le poids était égale à 0, la dose était dite normale pour l’azithromycine tandis que pour l’ivermectine, on a pris l’intersession entre peut être normale des surdosages et sous-dosages.

4.3.2- Mécanisme de mobilisation des volontaires

L’étude a été réalisée dans les cercles de Bougouni (Bougoula, Tienkoungoba) et Kolondieba (Mena, Kebila) dans la région de Sikasso.Dans les deux groupes de villages (Bougoula,

Tienkoungoba) et (Mena, Kebila), les investigateurs étaient installés dans le centre de santé du village ou à défaut à un lieu de convenance choisi en commun accord avec les villageois. Les sujets s’y rendaient pour participer à l’étude. Des relais volontaires choisis par les villageois appuyaient les investigateurs et ensemble veillaient au suivi correct de tous les volontaires inclus.

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4.3.3- Echantillonnage

Le nombre de sujets nécessaires a été calculé sur Epi Info 6 selon la technique des proportions comparées à effectif égal pour une étude de cohorte, avec un risque α de 5% et une puissance de 80%. Les calculs statistiques avec Epi-Info ont donné une taille d’échantillon minimal de 1125 sujets pour chacun des 2 groupes d’étude (A et B), soit un échantillon total de 2250 sujets.

En admettant un taux de refus de 18%, on pouvait porter l’effectif de chaque groupe de 1125 à 1328 sujets que nous avons porté à 1500 afin d’obtenir un échantillon de 3000 sujets. Ainsi, environ 750 sujets par village ont été inclus, soit un total de 3011 sujets.

4.3.4- Critères de randomisation

Pour cette étude, deux villages ont été affectés au traitement standard et deux autres villages à la triple co administration. Cette sélection a été faite par les investigateurs du groupe scientifique appuyés des autorités sanitaires régionales et celles du district sanitaire au cours du lancement de l’étude aux niveaux régional et local. La randomisation s’est effectuée d’une part dans le choix du village qui allait recevoir la triple co administration et ceci à l’aide d’une pièce de monnaie où le coté face a été attribué au groupe A et pile au groupe B. D’autre part, tous les sujets éligibles ont été sollicités dans l’étude de façon exhaustive et soumis aux critères d’inclusion et non inclusion.

4.3.5- critères d’inclusion

• Avoir séjourné au moins trois mois avant le début de l’étude au village;

• Avoir une taille ≥ 90 cm;

• Avoir un âge ≥ 5 et ≤ 65 ans;

•

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- Avoir résidé au village depuis moins de 3 mois;

- Femme enceinte ou allaitante;

- Malade grabataire;

- Les sujets d’âge < 5 ans (taille < 90 cm);

- Les sujets d’âge > 65 ans.

4.3.7- Déroulement de l'étude

Au cours de cette phase, trois postes ou stands d’enquêteurs ont collaboré étroitement aussi bien dans les villages du groupe A que ceux du groupe B.

* Le poste de ceux qui ont recueilli le consentement éclairé et l’assentiment des volontaires : A ce poste étaient livrées les cartes d’inclusion et de non inclusion. La carte d’inclusion était de couleur verte et celle de non inclusion de couleur bleue. Les cartes ont été conçues avec souche pour faciliter l’identification et la traçabilité des personnes consentantes. La carte et la souche remplies étaient signées et la carte était remise à l’intéressé pour la suite de l’enquête et les avantages qui y sont liés. Les souches restaient avec les investigateurs. A ce poste, les cliniciens interrogeaient, examinaient et procédaient à l’inclusion définitive des volontaires après un test de grossesse chez les femmes en âge de procréer.

* Le poste de ceux qui manipulaient la toise et administraient les médicaments spécifiques : La toise était faite de deux facettes graduées différemment (une facette pour l’azithromycine, l’autre pour l’ivermectine). Ces facettes portaient des mentions et images qui les différenciaient facilement.

* Le poste de ceux qui se sont occupé des soins, des références-évacuations et la tenue à jour du registre de soins.

Les sujets non inclus ont été aussi concernés par les soins et par le traitement de masse selon le schéma habituel si ceci était indiqué. Ces personnes ont reçu en différé de 7 jours le traitement de masse standard donné aux sujets dans les villages A.

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4.3.8- Méthodes de collecte des données

Toutes les plaintes relatives à la santé déclarées par les sujets volontaires inclus dans l’étude étaient enregistrées sans discrimination sur le formulaire d’enquête avant l’administration des médicaments.

L’agent de santé appréciait la possibilité de les inclure ou non dans l’échantillon. Les affections courantes rencontrées au cours de l’examen clinique étaient traitées.

La notification des manifestations indésirables était systématique avec utilisation des directives pour éviter les biais possibles liés à la façon de poser les questions et de faire une recherche active des manifestations indésirables. Les manifestations indésirables étaient recueillies sur le questionnaire et répertoriées sur un registre de consultation qui était disponible avec l’équipe de permanence afin de répertorier tous les cas de manifestations indésirables et l’évolution des plaintes ayant précédé la triple co administration pour y apporter des soins ou des conseils nécessaires.

Les manifestations indésirables notifiées étaient classées selon leur degré d’intensité (aucune, mineure, modérée ou majeure).

L’évolution des plaintes anciennes (avant administration des médicaments de l’étude) était classée comme: exacerbée, constante, améliorée ou aucune après administration des médicaments de l’étude.

Le lien de causalité entre les manifestations indésirables et les traitements de l’étude était évalué avec trois modalités : pas lié, peu probable, probable.

Pour évaluer les erreurs de surdosage ou de sous dosage, cette étude a pris en compte la taille des sujets et le poids et extrapoler à ceci la dose réelle administrée pour pouvoir identifier d’ une part les erreurs liées à la taille et d’autres part les erreurs liées au poids.

4.4- Définitions opérationnelles

Région : c’est la circonscription administrative qui regroupe plusieurs cercles. Elle est dirigée par un Gouverneur de région. La région abrite la Direction régionale de la santé (DRS) qui est l’autorité en charge de la santé.

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par un Préfet de cercle.

District sanitaire : c’est le découpage sanitaire en zones qui correspondent au cercle. Il regroupe plusieurs aires de santé. La structure médicale du niveau district sanitaire s’appelle centre de santé de référence (CSRéf). Elle est dirigée par un médecin chef.

Aire de santé : c’est une zone géographique de 5 à 15 km de rayonen moyenne et de 5 000 à 10 000 habitants regroupant plusieurs villages (en milieu rural) ou quartiers (en milieu urbain ou péri -urbain) partageant une structure de santé communautaire appelée : centre de santé communautaire (CSCOM) qui est dirigé par un technicien /une technicienne de santé ou un médecin. Une commune peut comprendre une ou plusieurs aires de santé.

Traitement standard : C’est la prise des médicaments de l’étude, de la manière suivante : -Le premier jour, les sujets inclus dans l’étude ont reçu en même temps, l’ivermectine (maximum 4 comprimés dosés à 3mg) à la dose indiquée selon la taille et l’albendazole un (1) comprimé à 400 mg quelque soit la taille.

-Le huitième jour, ils ont reçu l’azithromycine en comprimé de 250mg à la dose indiquée selon la taille (maximum 4 comprimés de 250 mg) après un nouveau examen clinique.

Triple co administration : c’est la prise au même instant des trois médicaments :

azithromycine+ ivermectine+ albendazole par un sujet consentant pour cette étude. Elle est faite sous l’observation directe d’un agent de santé chargé de la coadministration.

Effet indésirable : c’est une réaction nocive et non voulue à un médicament, se produisant aux posologies normalement utilisées chez l’homme pour la prophylaxie, le diagnostic ou le

traitement d’une maladie ou pour la restauration, la correction ou la modification d’une fonction physiologique ou résultant d’un mésusage(surdosage ou sous-dosage) du médicament ou produit.

Par contre, certaines erreurs posologiques peuvent ne pas avoir de retentissement tant sur le plan thérapeutique que sur l’état clinique du patient.

La biodisponibilité se définit comme étant la fraction de la dose de médicament administré qui atteint la circulation générale et la vitesse à laquelle elle l’atteint [91].

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La pharmacocinétique étude de l’évolution dans le temps des concentrations des médicaments dans les liquides biologiques de l’organisme.

Erreur de dosage ou dose erronée : administration chez un individu d’un médicament de façon excessive ou moindre.

Le surdosage : * Correspond à la prise (ou l’administration) de substances à une dose supérieure à celle pouvant être tolérée par l’organisme [90].

Cette définition implique donc que le terme se réfère à des substances habituellement administrées à l’homme pour produire des effets souhaités, c'est-à-dire aux médicaments ou encore à l’alcool.

Ainsi, la définition ne s’applique pas aux effets résultant de l’administration d’un poison, toujours toxique pour l’homme, et pour lequel il n’existe pas de dose pharmacologique. Le surdosage, qu’il soit accidentel ou volontaire, entraînera donc des effets exacerbés ou des effets toxiques [90].

Prise d'une quantité excessive d'un médicament pouvant entraîner des effets toxiques intervenant après la prise unique d'un médicament ou après un certain nombre de prises. Dans ce dernier cas, c'est l'accumulation du médicament dans l'organisme qui provoque la réaction [91].

Sous- dosage: La consommation d’un médicament ne contenant pas la dose de principe actif attendu et donc absence d’effets thérapeutiques pouvant entrainer des résistances.

Toise: c’est un instrument de mensuration utilisé pour mesurer la taille d’un individu soit horizontalement (taille<85 cm) ou soit verticalement (taille>85 cm) sur une surface plate tout en respectant la procédure à suivre dans chaque cas. Exemple : toise de shorr [94].

Balance: un instrument de mensuration utilisé pour la prise de poids d’un individu sur une surface plane et bien éclairée. Exemple : balance électronique [94].

L’opérateur: c’est toute personne désignée pour administrer les médicaments aux sujets de l’étude.

4 .4. Analyse des données

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Les données ont été analysées avec les logiciels de statistiques SPSS version 12 et Epi Info 2000 et Graph Pad Prism 5.

Les proportions ont été comparées par le test de Chi² Le seuil de significativité pour un test statistique p<0,05 4.5. Considérations éthiques

Avant le début de l’étude, le protocole a été soumis à l’approbation des comités institutionnels d’éthique de la Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odontostomatologie.

L’approbation du Ministère de la santé à travers la DPLM (Division Prévention et Lutte contre la Maladie) a été obtenue.

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