Prise en charge orale :

En règle générale, la première forme de soutien nutritionnel devrait être des conseils nutritionnels afin d’aider à gérer les symptômes et encourager l'apport d'aliments. Un enrichissement alimentaire semble également important pour maintenir ou améliorer l'état nutritionnel. Finalement, L'utilisation des CNO (Compléments nutritionnels oraux) est conseillée lorsqu'un régime enrichi n'est pas efficace pour atteindre des objectifs nutritionnels.

1.1 Conseils diététiques

Selon les lignes directrices de l’ESPEN 2017 (18), le conseil nutritionnel devrait être effectué par des professionnels de la nutrition qualifiés (diététiciens ou nutritionnistes accrédités), il comprend l’histoire nutritionnelle, le diagnostic et la thérapie nutritionnelle. Cela est illustré par le calcul ou la mesure des besoins énergétiques et nutritifs, la préparation des aliments et / ou modification de la texture ou de la teneur en nutriments, augmentation de la fréquence de la prise alimentaire en fractionnant les repas en plusieurs petits repas, enrichissement des plats avec des additifs riches en énergie et en protéines, les suppléments nutritionnels, traitement des symptômes des effets secondaire des traitements anticancéreux à titre d’exemple les mucites, les troubles gastro-intestinaux etc.

Ces conseils, s’ils sont appliqués précocement augmentent l’observance des apports protéinoénergétiques, atténuent la sévérité des effets iatrogènes indésirables, rééquilibrent le statut nutritionnel, approuvent une bonne qualité de vie, favorisent un bénéfice optimal des traitements et améliorent d’autant le pronostic (84).

1.2 Enrichissement alimentaire

L'enrichissement alimentaire est le processus qui consiste à ajouter des nutriments supplémentaires aux aliments. Ces nutriments n'ont pas nécessairement été perdus au cours du processus de fabrication. Il doit être mis en place en première intention, dès une diminution de l’appétit ou perte de poids, avant même le diagnostic de dénutrition dont l’objectif est d’augmenter les apports protéino-énergétiques sans trop augmenter le volume des repas. L’Agence américaine des produits alimentaires et médicamenteux (FDA), exige que les

aliments enrichis contiennent au moins 10 % de plus de la valeur quotidienne de ce nutriment que le même type d'aliment qui n'est pas enrichi.

Le patient lui-même doit être impliqué et acteur de sa prise en charge et il doit se sentir soutenu afin que l’enrichissement alimentaire soit efficace(Tableau 8).

Tableau 8 : Exemples d’enrichissement des repas issus des recommandations de l’HAS

1.3 Compléments nutritionnels oraux 1.3.1 Définition

Les CNO sont considérés comme des Denrées Alimentaires Destinées à des Fins Médicales Spéciales (DADFMS) car ils ont pour vocation de répondre aux besoins des populations dénutries(85). Les CNO sont des produits multi-nutriments commercialisés sous forme liquides, solides ou en poudre qui fournissent des macro- et micronutriments dont le but est d'augmenter l'apport nutritionnel oral. Ils sont destinés pour l'alimentation exclusive ou partielle des patients dont les aliments ne peuvent pas satisfaire aux exigences. Les CNO sont différents des suppléments ou compléments alimentaires qui fournissent des vitamines, des minéraux et des oligo-éléments sous forme de comprimés (86).

leur composition (teneur en protéine entre 6 à 20 g/portion, densité énergétique 1 à2 Kcal/ml, teneur en micronutriments ,avec ou sans fibres, avec ou sans lactose , avec ou sans gluten) et leur gout (sucré ,salé, neutre) (87).

 Définitions :

Avant de classer les CNO selon leurs apports énergétiques et protéiques, il faut tout d’abord définir certains termes :

Normoénergétique (isocalorique) si l’apport énergétique est entre 1 à1,5 kcal/ml ou g Hyperénergétique (hypercalorique) si l’apport énergétique est ≥ 1,5 kcal/ml ou g

Normoprotidique si l’apport en protéines est entre 4,5 et 7 g/100 ml ou g

Hyperprotidique si l’apport en Protéines est ≥ 7 g/100 ml ou g, ou si les protéines

représentent 20% ou plus des apports énergétiques totaux.

Selon les recommandations de la HAS, ils existent sept groupes de CNO en fonction des apports en calories et en protéines (87) :

1. Le premier groupe : les mélanges isocaloriques normoprotéinés, qui apportent 100 à125Kcal/100ml ou/ 100 g. Ils contiennent des oligoéléments, des électrolytes et des vitamines. Ils conviennent généralement à la majorité des maladies.

2. Le deuxième groupe : les mélanges isocaloriques hyperprotéinés, qui apportent entre 100 et 141 Kcal/100 ml ou /100g.

3. Le troisième groupe : les mélanges hypercaloriques normoprotéinés, ils contiennent au moins 150Kcal/100 ml ou/100g. Ils se caractérisent par une forte osmolarité dédiés aux personnes hypercatboliques.

4. Le quatrième groupe : les mélanges hypercaloriques hyperprotéinés. Ils présentent un intérêt remarquable chez les sujets âgés ayant des apports en protéines inférieurs à 0.9 Kcal/Kg/J et chez les personnes dénutris.

5. Le cinquième groupe : les lipides seuls et hydrolysats glucidiques. 6. Le sixième groupe : les protéines seules.

1.3.3 Prescription médicale et modalité de prise

La démarche de prescription des CNO, passe au moins par quatre axes essentiels (87) :

1 -Le choix du niveau calorique et protéique : le niveau calorique et protéique est principalement en fonction de la pathologie sous-jacente dont les besoins sont en fonction de l’intensité de cette dernière, de la gravité de la dénutrition et de l’âge.

2-Le choix d’une composition spécifique :

Les CNO contiennent certains constituants à savoir le gluten, le lactose, les fibres, les oméga-3, l’arginine, le saccharose etc.

Le choix de la composition des CNO est en fonction de la tolérance à ces constituants (intolérance au lactose, au gluten…) et il dépend aussi de certaines situations pathologiques (les produits pauvres en saccharose ou riches en fibres pour le diabète ou enrichies en arginine, oméga 3 ou en antioxydants pour les escarres, les produits enrichies en oméga-3 pour la renutrition préopératoire…).