Nutrition parentérale .1 Définition

La nutrition parentérale consiste à l’administration par voie intraveineuse centrale ou périphérique d’un mélange nutritif complet comprenant des macronutriments (glucose, acides aminés, lipides), des électrolytes et sels minéraux, et des micronutriments (vitamines et oligoéléments).

2.2.2 Classification

On distingue entre trois grandes catégories de solutés de nutrition parentérale :

 Les mélanges primaires ne contiennent qu’une classe de macronutriments (soit des glucides, soit des lipides, soit des acides aminés), et doivent être perfusés simultanément en utilisant des flacons séparés. Cette méthode est peu coûteuse mais le risque infectieux est accru. C’est pour cette raison, elle n’est plus utilisée actuellement.

 Les mélanges binaires contiennent deux classes de nutriments (glucides et acides aminés), les lipides doivent donc être additionnés en Y.

 Les mélanges ternaires sont constitués des trois classes de macronutriments. Ils sont préparés industriellement.

2.2.3 Indications

La nutrition parentérale doit être réservée aux patients qui ne peuvent pas tolérer toute ou une partie des besoins en nutriments par l'intermédiaire du tractus gastro-intestinal. Ces indications sont : une œsophagite, une entérite, des vomissements, une diarrhée grave, ainsi que l'obstruction intestinale et le syndrome de l'intestin court. D'autres indications peuvent inclure : pancréatite sévère, iléus paralytique et maladie du greffon contre l'hôte (GVHD) impliquant le tractus GI. La prescription de la NP en dehors de ces indications va exposer le malade à plus de complications surtout infectieuses et majoration des coûts (95).

2.2.4 Contres indications

La NP est contre indiquée lorsque l’administration de la nutrition entérale est possible, en cas d’hyperglycémie sévère et en cas de troubles électrolytiques.

2.2.5 Abords vasculaires

La nutrition parentérale peut être administrée par voie périphérique ou centrale.

La NP périphérique nécessite l’administration de l’héparine de bas poids moléculaire à

doses préventives avec les perfusions afin d’éviter l’inflammation de l’endoveine qui engendre le thrombose ou le recours à des cathéters recouverts d’héparine et nécessite également la réunion de nombreuses conditions, ce qui limite leur utilisation (17, 97):

 Durée prévisible inférieure à deux semaines

 Capital veineux périphérique permettant le changement du cathéter tous les 2 à 3 jours

 Tolérance prévisible d’un volume de 1 900 à 2 400 ml/j nécessaire pour apporter 1 200 à 1 500 kcal/j, avec une osmolarité ne dépassant pas 850 mosm/L

implanté par voie périphérique (PICC) ou sur un dispositif veineux implantable et dont le choix est en fonction de la durée prévue de la NP. Afin de diminuer le risque infectieux liée à cette voie (lorsque la durée de la NP dépasse un mois), il est recommandé de tunnelliser l’extrémité proximale du cathéter sous la peau (17, 96).

2.2.6 Modalités d’administration

La NP peut être administrée comme la NE de manière continue ou cyclique, à l’aide d’un régulateur de débit. Il est recommandé, en cas de nutrition parentérale cyclique, de réaliser des phases progressifs de débit à chaque branchement et débranchement par exemple : baisse ou remontée par deux paliers de 30 minutes voire de une à deux heures en cas de mauvaise tolérance métabolique, en diminuant ou augmentant le débit par deux (55). L’administration cyclique de la NP présente plusieurs avantages par rapport à la NP continue (96).

2.2.7 Complications

Les complications de la NP sont classées en deux grandes classes : techniques et métaboliques. Pour les complications techniques sont regroupées en deux types : infectieuses qui sont issues au non-respect de l’asepsie liée au cathéter veineux et mécaniques qui sont liées aux cathéters, aux pompes, aux lignes, aux connecteurs. En ce qui concerne les complications métaboliques et/ou ioniques, elles sont liées à l’alimentation parentérale elle-même (99).

Tableau 9: Principales complications de la nutrition parentérale (17)

Catégorie ^{Effets secondaires –}

Complications ^{Délai de survenue}

Particularités Conduite à tenir Décompensation d’une

insuffisance cardiaque

Œdème aigu du poumon, foie cardiaque

À tout moment Surveillance clinique

Limitation des volumes totaux

Troubles ioniques

Hypokaliémie Précoce (si glycosurie)

Tardive (par anabolisme)

Asymptomatique (ECG systématique si < 3 mmol/L)

Correction précoce par apports adaptés

Hypo-/hypernatrémie À tout moment (événement

intercurrent, usage de diurétique)

Corriger la cause, apports réadaptés

Hypophosphorémie À tout moment Accident neurologique (coma,

tétraplégie flasque)

Correction précoce par apports adaptés

Troubles métaboliques

Hyperglycémie modérée persistante

À tout moment, si facteurs

d’insulinorésistance ^{Accroît le risque infectieux} Insulinothérapie adaptée

Hyperglycémie aiguë avec syndrome hyperosmolaire

À tout moment, si débit de glucose excessif (perfusion accélérée, etc.) et/ou facteurs d’insulinorésistance

Déshydratation, coma, insuffisance rénale par hyperosmolarité Arrêt des apports, insuline, Hydratation

Hypertriglycéridémie À tout moment Réduction ou arrêt des apports

lipidiques si élevé et persistant Insuffisance rénale

fonctionnelle

Au début, ou si événement intercurrent

Élévation plus marquée de l’urée

Syndrome de renutrition inappropriée

Précoce, au début d’une NP chez un patient très dénutri

Prévention ++

Si survenue, suspension de la NP Acidose

métabolique hyperchlorémique

Précoce : apport élevé en chlorures, absence de bicarbonate dans le NP

Apport de bicarbonate de sodium (sans mélange avec la perfusion de NP : risque de précipité

Acidose lactique Tardive, par carence en

vitamine B1

Apport systématique de vitamine B1, arrêt transitoire des apports de glucose

Infections

Infection au point d’entrée : tunnellite

Précoce Retrait du cathéter ± antibiothérapie

Bactériémie sur cathéter

À tout moment Retrait du cathéter ou tentative

de stérilisation selon protocole institutionnel (CLIN)

Foie/voies biliaires Cholécystite Alithiasique

Assez précoce, patient resté à jeun, contexte de réanimation

Traitement médicochirurgical Reprendre si possible alimentation orale ou entérale