Prise en charge médicalisée (a) Évaluation clinique

Il est important de recueillir toute information sur la victime (identité, date de naissance, poids, antécédents médicaux et thérapeutiques) et de faire l’anamnèse complète de l’accident : heure (donnée importante pour programmer la réanimation des 24 premières heures), circonstances (survenue de l’accident en milieu clos) et mécanisme. L’évaluation de la gravite de la brulure est clinique en examinant le patient avec des gants (57).

Une brûlure bénigne représente une lésion cutanée superficielle inférieure à 10 % de la surface corporelle, chez un adulte ne présentant pas de paramètre de gravite associé.

Selon la société Française d’étude et de traitement des brulures (SFETB), une brûlure grave correspond à une lésion cutanée dont la surface est supérieure à 10 % de la surface corporelle. Elle peut être d’une surface moindre si elle est associée à un ou plusieurs des paramètres suivants : (58)

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- âge supérieur à 60 ans ou inférieur à 3ans ; - pathologie grave préexistante ou tare associée ;

- localisation au niveau de la tête, du cou, des mains, du périnée ; - brûlure profonde du troisième degré ;

- brûlure électrique ou chimique ;

- brûlure consécutive à une explosion, un accident de la voie publique

ou à un incendie en milieu clos ;

- soins à domicile impossibles ; - suspicion de toxicomanie.

Toute brûlure grave doit être prise en charge en centre spécialisé. Les soins de réanimation sont débutés dès l’étape pré-hospitalière. Ils sont poursuivis au cours de l’hospitalisation initiale, des éventuels transports inter-hospitaliers, puis dans l’unité de réanimation spécialisée (59).

(b) Réanimation initiale

La réanimation initiale d’un brûlé grave concerne un patient souffrant d’un SIRS majeur, en état de choc initialement hypovolémique puis hyperkinétique, en dette d’oxygène, vulnérable vis-à-vis de l’hypothermie et hyperalgique. À ces désordres, imputables à la seule brûlure grave, s’ajoutent éventuellement les conséquences des intoxications et traumatismes associés et des pathologies préexistantes.

97 b.1-voies d’abord vasculaires

Chez le brûlé grave, il semble préférable de disposer de deux voies veineuses périphériques d’un calibre supérieur ou égal à 16 G afin de séparer la voie dédiée au remplissage vasculaire de celle dédiée à la sédation.

La règle de Demling (60): voie veineuse périphérique en zone non brûlée > voie veineuse périphérique en zone brûlée > voie veineuse centrale en zone non brûlée > voie veineuse central e en zone brûlée ; permet de limiter le risque infectieux. Le premier bilan sanguin peut être prélevé aussitôt, en n’oubliant pas les dosages de la carboxyhémoglobine et du cyanure lorsqu’il s’agit d’un incendie (61).

b.2- réanimation hydro électrolytique

Un patient brûlé grave présente une hypovolémie du fait d’une exsudation majeure liée à une hyperperméabilité capillaire (62). La précocité de la restauration volémique est un facteur pronostique essentiel. Elle permet de :

- limiter la survenue des défaillances d’organes, - normaliser l’apport en oxygène,

- limiter le volume des œdèmes.

Elle est guidée par les formules de prédiction des besoins en remplissage vasculaire, dont la plus utilisée est la formule de Baxter ou Parkland, qui estime les besoins en remplissage vasculaire 4 ml/kg /% SCB de Ringer lactate (63).La moitié du volume administrée durant les huit premières heures, et l’autre moitié sur les 16 heures suivantes. Il est important de proscrire le NaCl à 0,9%, source, aux doses utilisées, d’acidose hyperchlorémique.

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Dans le contexte préhospitalier, pour une brûlure grave chez l’adulte (>20%), la perfusion de 20mL/kg sur la première heure est appropriée. Son efficacité est jugée sur la diurèse horaire (comme marqueur du débit rénal) avec un objectif entre 0,5 et 1mL/kg/h. Si les paramètres hémodynamiques (PAM = Pression Artérielle Moyenne), et «, tissulaires » (Et CO2, lactate) ont une bonne valeur pronostique, il faut éviter de les utiliser comme guide de remplissage car elles sont un des facteurs du surremplissage.

Une majoration des besoins de 30 à 50 % est prévisible lorsque s’associent à la brûlure un traumatisme ou des lésions d’inhalation de fumée (64).

Chez l’enfant, l’on applique la formule de Carvajal (apport de 2 000 ml/m2 surface corporelle totale + 5 000 ml/m2 surface cutanée brûlée) (65).

b.3- Réanimation respiratoire

L’administration d’oxygène chez le brulé est indispensable, les besoins en oxygène sont constants, que le patient ait été victime d’un incendie ou non (61).

La ventilation contrôlée dans ce contexte est dite protectrice (volume courant de 6 ml/kg avec une pression de plateau <28-30 cmH2O et une PEP de 5 cmH2O) (66).

La Société Français d’Anesthésie et de Réanimation(SFAR) (67) dans ses recommandations de 2019, suggère qu’en dehors des indications d’intubation non spécifiques au brûlé grave (arrêt cardio-respiratoire, détresse respiratoire aiguë, score de Glasgow <8), l’intubation endotrachéale ne devrait pas être systématique chez les patients avec une brûlure du visage. Elle se limiterait donc aux patients présentant l’association d’une brûlure intéressant la totalité du visage et l’une des situations suivantes :

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- Une brûlure profonde et circulaire du cou et /ou

- Des symptômes d’obstruction des voies aériennes débutantes ou

installés (modification de la voix, un stridor ou une dyspnée laryngée) et/ou

- Une brûlure très étendue (SCB> ou = 40%)

L'oxygénothérapie hyperbare, dans le cadre d’une l'intoxication au CO, n'a pas prouvé son intérêt dans la prévention des séquelles neurologiques (68). Ses indications sont les troubles de conscience, une anomalie clinique neurologique à l’examen et la grossesse (69). L'hydroxocobalamine fait la preuve de son efficacité et de son innocuité dans le traitement de l'intoxication cyanhydrique. Elle est indiquée, à la posologie de 5 g en 20 min, chez les patients ayant des troubles du rythme ou de la conduction, un coma, et même en cas d'arrêt cardiaque (70).

b.4- Analgésie

La prise en charge de douleur est primordiale chez le patient brûlé de ce fait, elle nécessite d’être bien évaluée. Plusieurs méthodes d’évaluation sont utilisées, parmi lesquelles l’Echelle Visuelle Analogique(EVA). Cette méthode est la plus utilisée et la plus fiable. Elle se présente sous forme d'une ligne droite de 10 cm. A l'une des extrémités est indiqué : « absence de douleur », à l'autre : « douleur insupportable ». Le patient place une marque entre ces 2 extrémités en fonction de l'intensité de sa douleur à un temps donné

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Les analgésiques de pallier 1 et 2 de la classification de l’OMS se révèlent souvent insuffisants. Chez les patient en ventilation spontanée on utilise des Morphiniques et les morphinomimétiques associées à une benzodiazépine chez les patient intubés selon titration, évaluation de l’efficacité, et sous surveillance des effets secondaires (71).

b.5- sondage vésical

Il s’impose dès que le traitement de la brûlure nécessite un remplissage vasculaire, qu’un transport prolongé est envisagé ou s’il existe des brûlures de la zone périnéale (61). En effet, l’œdème peut rendre la réalisation du sondage vésical impossible en quelques heures

b.6- thérapeutique inutile (61)

L’antibiothérapie, sauf cas particulier, n’a pas sa place à ce stade de prise en charge thérapeutique. La prévention de l’infection repose essentiellement sur l’hygiène et l’antisepsie locale. La corticothérapie est inefficace pour lutter contre l’œdème laryngé en espérant éviter l’intubation.

(c) Transport (61)

La qualité de la prise en charge initiale du patient doit permettre son transport vers l’hôpital en sécurité dans une cellule sanitaire chauffée à plus de 25°C. Les premières mesures thérapeutiques sont à poursuivre en assurant la surveillance des principales fonctions vitales par examens cliniques et paracliniques répétés. Les paramètres de cette surveillance comprennent au minimum l’életrocardioscope, l’oxymétrie pulsée, la pression artérielle non invasive, le monitorage de la température et la mesure de la diurèse horaire.

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B.

A l’hôpital