An a tomie fonctionnelle (2)

Outil de la préhension, la main possède huit tendons extenseurs sur sa face dorsale : deux pour le pouce, l’index et l’auriculaire et un tendon unique pour le médius et l’annulaire. Les extenseurs n’ont pas de gaine synoviale individualisée au-delà du poignet. L’appareil fléchisseur quant à lui est situé au niveau palmaire. Au niveau de l’éminence thénar, le tendon du long fléchisseur, propre du pouce est encadré par le muscle court fléchisseur et recouvert par le court abducteur. Pour les quatre doigts longs, il existe huit tendons fléchisseurs qui cheminent par paire (superficiel et profond) à l’intérieur de leur gaine synoviale. Tous ces tendons possèdent une riche vascularisation qui provient pour l’essentiel des méso tendons. Leur bonne trophicité est essentielle pour assurer leur compétence fonctionnelle.

Le squelette de la main est constitué de deux arches transversales (carpiennes et métacarpiennes) et une arche longitudinale :

- L’arche carpienne est constituée de deux rangées d’os : la première

rangée proximale est mobile par rapport au radius et à la rangée distale; la rangée distale est par contre plus fixe.

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- L’arche métacarpienne est dotée d’une grande capacité d’adaptation

grâce à la mobilité des métacarpiens périphériques.

Ces arches ont un rôle fondamental dans la fonction de préhension de la main. Ainsi, toute atteinte (traumatisme, brûlure…) entraîne des séquelles fonctionnelles importantes limitant la qualité de la préhension.

L’évolution la plus redoutée lors d’une brûlure du dos de la main est la création de petits syndromes de loges du fait de :

- la fibrose cicatricielle s’étendant au-delà des tissus lésés touchant les

capsules articulaires et éléments musculo-tendineux initialement épargnés ;

- l’œdème provoqué par la brûlure pouvant engendrer des situations

d’ischémie musculaire puisque la musculature intrinsèque est située dans des espaces aponévrotiques inextensibles. D’où l’urgence d’une bonne prise en charge.

Les brûlures superficielles doivent impérativement être cicatrisées avant la fin de la deuxième semaine d’évolution. Les brûlures profondes doivent être rapidement excisées et greffées pour recouvrir dans les meilleurs délais les tendons extenseurs du dorsum de la main et des doigts.

Le brûlé de la main adopte une position antalgique vicieuse : le pouce en adduction, les articulations interphalangiennes en flexion modérée (45°), les articulations métacarpo-phalangiennes en hyper extension et le poignet en légère flexion. Il est donc nécessaire de réaliser des mobilisations précoces et

60 11) Surface de la main

Les données générales de la littérature rapportent que la main représente environ 2% de la SCT, soit 1% pour la face dorsale et 1% pour la face palmaire. Les brûlures isolées de la main n’engagent pas le pronostic vital puisque leur surface reste limitée, mais c’est l’importance fonctionnelle de la brûlure qui en fait sa gravité.

La main du brûlé sert de référence pour évaluer l’étendue de sa brûlure. Il est donc primordial d’avoir des estimations précises de la surface de la main et de la face palmaire de la main, en pourcentage de surface corporelle, pour éviter les erreurs de mesures.

Les premiers travaux de mesures de la surface de la main en pourcentage de surface corporelle totale ont été réalisés par Du Bois et Du Bois en 1916 en utilisant du plâtre ou du papier. La surface de la main était alors évaluée entre 1,85% et 3,5% de SCT.

Les travaux de Berkow qui ont suivi en 1924 puis ceux de Lund et Browder en 1944 ont précisé cette valeur, l’estimant respectivement à 2,25% et 2,50%.

Les travaux de Livingston et Lee en 2000 mettaient en évidence de grandes variations de cette surface en fonction du Body Mass Index (BMI) (2% pour un BMI < 29 contre 1,3% pour un BMI > 40). De son côté, Tikuisis montraient des différences significatives en fonction du sexe (2,975% chez l’homme contre 2,31% chez la femme).

Les derniers travaux de Yu (24) en 2008 utilisent des systèmes de mesure précis grâce à des scannings corporels en 3D associés à des logiciels de calculs adaptés. Cette étude, réalisée sur une cohorte importante (270 sujets significatifs

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de la distribution anthropométrique), révélait une surface moyenne de main de 2,29%, plus particulièrement de 2,39% chez l’homme et 2,18% chez la femme. Il ne retrouvait pas de différences significatives en fonction de la taille. Il existait par contre une différence significative en fonction du BMI : plus le BMI augmente, plus le pourcentage diminue. On pourra reprocher à cette étude de n’être réalisée que sur des patients d’origine taïwanaise.

On retiendra que la surface moyenne de la main est d’environ 2,25% de SCT, qu’elle est plus importante chez l’homme que chez la femme, et qu’elle diminue plus le BMI augmente.

Les mesures précises de la surface de la face palmaire de la main, en pourcentage de surface corporelle totale sont relativement récentes.

Il est important de noter que cette estimation est à l’origine de nombreuses erreurs dans les mesures de surface corporelle, en particulier dans la brûlure. En effet, s’il est communément admis que cette surface est proche de 1%, il est nécessaire de préciser qu’elle comprend toute la zone de projection de la main, c’est-à-dire la paume de la main, mais aussi la face palmaire des doigts. La projection de la paume de la main seule équivaut à environ 0,5% de SCT. Cette erreur couramment rencontrée conduit à des surévaluations des surfaces brûlées (25).

Les mesures les plus anciennes ont été réalisées par Lund et Browder et ils l’estimaient déjà alors à 1%.

Les travaux de Rossiter en 1996 estimaient cette surface à 0,81% chez l’homme et 0,67% chez la femme. En 2001, Berry mettaient en évidence que cette surface diminuait plus le BMI augmentait. Les évaluations de Jose en 2006 ne mettaient pas en évidence de différence significative entre les types caucasiens, orientaux et asiatiques.

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Les travaux les plus précis de Yu et al. mesuraient cette surface à 0,92% chez l’homme et 0,87% chez la femme. L’augmentation du BMI faisait diminuer ces valeurs. La taille n’influençait pas significativement ces valeurs (24).

On retiendra donc que la surface palmaire de la main, qui correspond à la projection de la face palmaire de la main (paume et doigts compris), vaut environ 0,9%, qu’elle est plus importante chez l’homme que chez la femme et qu’elle diminue à mesure que le BMI augmente. La paume de la main seule vaut environ 0,5%.

Le travail le plus récent traitant le sujet est celui de D. Dargan publié en février 2018 [16]. Il a utilisé les empreintes du pouce pour évaluer la surface de la main. Il a démontré que c’est une méthode simple, rapide, objective, standardisée et accessible pour évaluer la surface brulée de la main. Ainsi chaque main possède en moyenne 80 empreintes de pouce, incluant la face palmaire, dorsale, radiale et cubitale et, chaque empreinte représente 0,0333% de la SCT (26).

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Figure 25 : exemple de la méthode d'estimation de la surface de la main par les empreintes

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