CRITERES EXPLICITES DE PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ATTEINTS D’INSUFFISANCE CARDIAQUE CONGESTIVE
1. PRISE EN CHARGE A L’ADMISSION L’histoire clinique doit documenter :
1.1.1 - L’importance de la dyspnée d’effort
(Au bout de quelle distance, de combien d’étages le patient est-il essoufflé ?) 1: Présent 2 : Absent
1.1.2 – Si une dyspnée d’effort est présente, depuis combien de temps se manifeste-t-elle?
1: Présent 2 : Absent 3 : Pas applicable 1.2.1 - La présence d’orthopnée
(Le patient a-t-il besoin de coussins pour dormir ou dort-il à plat ?) 1: Présent 2 : Absent
1.2.2 – Si une orthopnée est présente, depuis combien de temps se manifeste-t-elle ? 1: Présent 2 : Absent 3 : Pas applicable
1.3.1 - La présence de dyspnée paroxystique nocturne 1: Présent 2 : Absent
1.3.2 – Si une dyspnée paroxystique nocturne est présente, depuis combien de temps se manifeste-t-elle ?
1: Présent 2 : Absent 3 : Pas applicable
1.4.1- La présence et l’importance de faiblesse et de fatigabilité
(Quelles sont les activités spécifiques que le patient n’est plus capable d’effectuer ?) 1: Présent 2 : Absent
1.4.2 - Si une fatigue ou une faiblesse sont présentes, depuis combien de temps se manifestent-t-elles ?
1: Présent 2 : Absent 3 : Pas applicable 1.5.1 - La présence et l’importance d’une nycturie
(Combien de fois le patient doit-il se lever la nuit pour uriner ?) 1: Présent 2 : Absent
1.5.2 - Si une nycturie est présente (plus de 2 mictions par nuit), depuis combien de temps se manifeste-t-elle ?
1: Présent 2 : Absent 3 : Pas applicable 1.6.1 - Poids habituel
(Le poids habituel doit être mentionné) 1: Présent 2 : Absent
60 1.6.2- Une estimation de l’augmentation du poids
(Un poids, même approximatif doit être mentionné, la tendance seule est insuffisante) 1: Présent 2 : Absent
1.6.3 - Si le poids a augmenté, depuis combien de temps ? 1: Présent 2 : Absent 3 : Pas applicable 1.7.1- La présence d'œdèmes des membres inférieurs (Présence ou absence)
1: Présent 2 : Absent
1.7.2 - Si des œdèmes des membres inférieurs sont présents, depuis combien de temps ? 1: Présent 2 : Absent 3 : Pas applicable
1.8.1 - Les caractéristiques d’une douleur thoracique
(Au moins 3 des suivantes :circonstances, caractère, localisation, durée, facteurs déclenchants. Si aucune douleur thoracique n’était présente, "Pas de douleur thoracique" doit être mentionné).
1: Présent 2 : Absent
1.8.2 - Si une douleur thoracique est présente, depuis combien de temps se manifeste-t-elle?
1: Présent 2 : Absent 3 : Pas applicable
1.8.3 - Si une douleur thoracique est présente, son caractère a-t-il changé récemment ? 1: Présent 2 : Absent 3 : Pas applicable
1.9.1- Des palpitations ont-elles été ressenties?
(Présence ou absence) 1: Présent 2 : Absent
1.9.2 - Si des palpitations ont été ressenties, depuis combien de temps se manifestent-elles?
1: Présent 2 : Absent 3 : Pas applicable 1.10 - Classe NYHA à l’admission
(Doit être notée "NYHA X" pour être considérée) 1: Présent 2 : Absent
61 1.11 - Status fonctionnel habituel (Activités de la vie quotidienne)
(doivent inclure toilette, habillage, activité professionnelle...) 1: Présent 2 : Absent
1.12 – Un programme d'activité physique à visée thérapeutique est-il suivi?
1: Présent 2 : Absent
1.13 - Antécédents de maladie pulmonaire 1: Présent 2 : Absent
1.14- Antécédents de maladie cardiaque 1: Présent 2 : Absent
1.15 - Etiologie connue ou présumée de l'insuffisance cardiaque
(cardiomyopathie primaire, ischémique, hypertensive, rythmique, maladie valvulaire, myocardite, antécédents de chimiothérapie )
1: Présent 2 : Absent 1.16 - Durée de l'insuffisance cardiaque
(début de la maladie cardiaque et non de la présente décompensation: années, mois) 1: Présent 2 : Absent
1.17 - Cause connue ou présumée de la décompensation actuelle
(embolie pulmonaire, infection, anémie, thyréotoxicose, arythmie, myocardite, endocardite, consommation excessive de sodium, non-observance médicamenteuse, poussée hypertensive, infarctus du myocarde)
1: Présent 2 : Absent
1.18 - Nombre d'hospitalisations précédentes pour décompensation cardiaque (Aucune, plusieurs ou le nombre exact peuvent être mentionnées)
1: Présent 2 : Absent
1.19- Traitement habituel de l'insuffisance cardiaque
(Les noms et doses et la posologie des médicaments doivent être mentionnés) 1: Présent 2 : Absent 3 : Pas applicable
1.20- Si un pacemaker ou d'un défibrillateur implantable sont présents, en est-il-fait mention ?
1: Présent 2 : Absent 3 : Pas applicable 1.21 – Suivi d'un régime alimentaire
(présence ou absence) 1: Présent 2 : Absent
62 1.24 - Traitement habituel des comorbidités
(Les noms et doses et la posologie des médicament doivent être mentionnés) 1: Présent 2 : Absent 3 : Pas applicable
1.25 - Tabagisme
(Le statut actuel doit être mentionné: fumeur actif, ancien fumeur, n'a jamais fumé) 1: Présent 2 : Absent
1.26 - Consommation d'alcool
(Toute mention de consommation ou de non-consommation) 1: Présent 2 : Absent
1.27 – Anamnèse familiale
(La présence ou l 'absence d'une histoire de mort subite ou d'une cardiopathie dans la famille doit être relevée)
1: Présent 2 : Absent
1.28 - Situation sociale
(Intégration du patient dans la société: emploi, état-civil p.ex) 1: Présent 2 : Absent
1.29 - Type de ménage
(Lieu de vie et personnes avec qui vit le patient) 1: Présent 2 : Absent
L'examen clinique à l'entrée doit comporter:
1.30 - Tension artérielle et fréquence cardiaque 1: Présent 2 : Absent
(Le poids doit être mentionné au minimum, une estimation est acceptable) 1: Présent 2 : Absent
1.34 - Estimation de la turgescence jugulaire et du reflux hépato-jugulaire (Mesure en centimètres ou signes +,++,...)
63 1: Présent 2 : Absent
1.35 - Auscultation cardiaque 1: Présent 2 : Absent 1.36 - Auscultation pulmonaire 1: Présent 2 : Absent
1.37 - Examen des artères périphériques
(Au moins deux pouls périphériques doivent être décrits: perception, auscultation) 1: Présent 2 : Absent
1.38 - Etendue de la matité hépatique et sensibilité de la loge hépatique
(La taille en centimètres ou l'absence d'organomégalie doit être mentionnée) 1: Présent 2 : Absent
1.39 - Présence ou absence d'ascite 1: Présent 2 : Absent
1.40 - Etendue des œdèmes périphériques 1: Présent 2 : Absent
64 Les examens paracliniques suivants ont été effectuées à l'admission
1.41 - Formule sanguine: Hb, Ht, Leucos au min.
1: Présent 2 : Absent
1.46 - Fonction rénale: Urée et Créatinine 1: Présent 2 : Absent
1.47 - Fonction hépatique: ASAT, ALAT, GT, LDH, Phosphatases Alc, Bili, Albumine 1: Présent 2 : Absent
1.48 - Temps de prothrombine ou INR si le patient est anticoagulé 1: Présent 2 : Absent 3 : Pas applicable
1.49 - Un bilan ferrique doit être fait s'il n'a jamais été fait ou si le précédent date de plus de 6 mois
1: Présent 2 : Absent 3 : Pas applicable
1.50- Un dépistage HIV doit être pratiqué s'il n'a jamais été fait ou si le précédent date de plus de 6 mois et que l'étiologie de l'insuffisance cardiaque reste obscure.
1: Présent 2 : Absent 3 : Pas applicable 1.51-Analyse d'urine: spot et sédiment
1: Présent 2 : Absent 1.52- Radiographie du thorax 1: Présent 2 : Absent 1.53 - Electrocardiogramme (12 pistes) 1: Présent 2 : Absent
1.54- Dosages médicamenteux de la digoxine et d'autre médicament cardiotoxiques (phénytoïne, quinidine, procaïnamide) (si ces médicaments font partie du traitement habituel)
1: Présent 2 : Absent 3 : Pas applicable
65 1.55 – Si le diagnostic d'insuffisance cardiaque reste incertain un dosage du Brain
natriuretic peptide devrait être pratiqué
1: Présent 2 : Absent 3 : Pas applicable
66 2. EVALUATION ET TRAITEMENT DURANT LE SEJOUR
2.1 - Une étude de la fraction d’éjection du ventricule gauche, de la fonction valvulaire et de la structure du cœur par échocardiographie-Doppler devrait être pratiquée si
elle est indisponible.
(Une échographie devrait être pratiquée à chaque séjour hospitalier à moins que l'étiologie de l'insuffisance cardiaque soit parfaitement établie et que la diminution de la fonction cardiaque ne peut s'améliorer (status post-infarctus par exemple).
1: Présent 2 : Absent 3 : Pas applicable
2.2 – Si l'échocardiographie-Doppler ne permet pas de déterminer la fonction ventriculaire, une ventriculographie par produit de contraste ou isotopique devrait être pratiquée.
1: Présent 2 : Absent 3 : Pas applicable
2.3 - Un cathétérisme cardiaque avec coronarographie devrait être pratiqué chez les patients, angineux ou non, candidats à une revascularisation.
(pas applicable si un médecin mentionne spécifiquement une contre-indication à un cathétérisme cardiaque)
1: Présent 2 : Absent 3 : Pas applicable
2.4 - Un enregistrement électrocardiographique de 24 heures (Holter) devrait être pratiqué si le patient se plaint syncope, de quasi-syncope ou de palpitations.
(pas applicable s’il ne s’agit que de vertiges)
1: Présent 2 : Absent 3 : Pas applicable
2.5 - Une clairance à la créatinine sur 24 heures devrait être pratiquée si une nouvelle insuffisance rénale est présente ou si la fonction rénale s’aggrave.
(Nouvelle insuffisance rénale signifie une créatinine sérique 160 mol/l chez un patient sans insuffisance rénale préalable ou sans dosage de créatinine préalable)
1: Présent 2 : Absent 3 : Pas applicable
2.6 - Une protéinurie de 24 heures devrait être pratiquée si plus que des traces de protéines sont présentes dans l’analyse d’urine d’entrée.
(plus que des traces signifie 1 + ou plus)
1: Présent 2 : Absent 3 : Pas applicable
2.7 - Un poids quotidien devrait être obtenu au début du séjour (les quatre premiers jours).
(considérer comme présent si l’ordre médical est donné même si le poids n’est pas relevé tous les jours)
1: Présent 2 : Absent
2.8 - Un transfert dans une unité de soins intensifs ou de soins intermédiaires devrait avoir eu lieu si une douleur rétro-sternale typique intense ou durant au moins 15 minutes faisait partie des plaintes du patient à l'admission. Un dosage des enzymes myocardiques (CK totales, CK-MB et troponines) devrait avoir été fait au moins 2 fois à 6 heures d'intervalle afin d’éliminer un infarctus aigu.
67 1: Présent 2 : Absent 3 : Pas applicable
2.9 - De l’oxygène devrait avoir été administré au patient (masque ou dispositif nasal) en cas de dyspnée de repos ou d’hypoxie (PaO2 8 kPa).
1: Présent 2 : Absent 3 : Pas applicable
2.10 - Une anticoagulation prophylactique (fraxiparine s/c 1x/j p.ex.) devrait avoir
été prescrite jusqu'à ce que le patient ait complètement recouvré sa capacité de mobilisation, à moins qu’une anticoagulation full-dose soit instaurée.
1: Présent 2 : Absent 3 : Pas applicable
SI LA FRACTION D'ÉJECTION EST CONSERVEE
2.11 – Une consultation de cardiologie devrait être réalisée. Un dosage du brain natriuretic peptide devrait être discuté avec le consultant
1: Présent 2 : Absent 3 : Pas applicable
2.12 – Un contrôle de l'hypertension artérielle (systolique et diastolique) est réalisé en conformité avec les guidelines disponibles.
1: Présent 2 : Absent 3 : Pas applicable
2.13 – La fréquence cardiaque est contrôlée chez les patients en fibrillation auriculaire 1: Présent 2 : Absent 3 : Pas applicable
2.14 – Des diurétiques sont utilisés afin de contrôler la stase pulmonaire ou les œdèmes périphériques.
1: Présent 2 : Absent 3 : Pas applicable
2.15 - Un supplément potassique devrait avoir été prescrit si la kaliémie est 3,1mEq/l et que le patient reçoit un diurétique et/ou de la digoxine.
1: Présent 2 : Absent 3 : Pas applicable SI LA FRACTION D'ÉJECTION EST INFERIEURE A 45%
2.16 – Un traitement diurétique devrait être administré chez tous les patients avec évidence de rétention hydrique.
1: Présent 2 : Absent 3 : Pas applicable
2.17 - Un inhibiteur de l’enzyme de conversion devrait être prescrit chez tous les patients insuffisant cardiaque.
(exception pour les patient ne tolérant pas ces médicaments ou ayant des contre-indications(Annexe 1) non applicable)
1: Présent 2 : Absent 3 : Pas applicable
2.18 - Un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (AT I) devrait être administré aux patients qui ne supportent pas les inhibiteurs de l'enzyme de conversion en raison d'effets secondaires (toux, œdème de Quincke)
68 (exception pour les patient ne tolérant pas ces médicaments ou ayant des contre-indications(Annexe 2) non applicable)
1: Présent 2 : Absent 3 : Pas applicable
2.19- Un bloqueur devrait être administré à doses très progressives chez tous les patients en situation stable à moins qu'une contre-indication ne soit posée
(Annexe 3).
1: Présent 2 : Absent 3 : Pas applicable
2.20- La digoxine devrait être prescrite chez les patients toujours symptomatiques sous traitement maximal et/ou en fibrillation auriculaire rapide.
1: Présent 2 : Absent 3 : Pas applicable
2.21 – Les patients en classe NYHA >= 3 devraient recevoir de la spironolactone si leur fonction rénale et leur kaliémie sont normales
1: Présent 2 : Absent 3 : Pas applicable
2.22 - Un diurétique épargnant le potassium (spironolactone, triamtérène, amiloride) ne devrait pas avoir été administré si la créatinine sérique est > à 250 mol/l ou si la kaliémie est > 5,0 mEq/l.
1: Présent 2 : Absent 3 : Pas applicable
2.23 – Un traitement vasodilatateur (minoxidil ou moxonidine) et/ou dérivé nitré devrait être administrée aux patients sous digoxine, diurétique et bloqueur, et qui ne supportent pas les inhibiteurs de l'enzyme de conversion ou les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II en raison d'une hypotension, d'une insuffisance rénale, d'une intolérance ou d'une allergie.
1: Présent 2 : Absent 3 : Pas applicable
2.24- Un supplément potassique devrait avoir été prescrit si la kaliémie est 3,1mEq/l et que le patient reçoit de la digoxine et/ou un diurétique.
1: Présent 2 : Absent 3 : Pas applicable
69 2.25 - Les medicaments connus pour affecter le status clinique des patients insuffisants cardiaques devraient être supprimés (AINS, Nifédipine et la plupart des anti-arythmiques) (Annexe 4)
1: Présent 2 : Absent 3 : Pas applicable
2.26- Les doses cibles d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion et/ou de bloqueur ont été atteintes ou proposées
1: Présent 2 : Absent 3 : Pas applicable
2.27 – Une recommandation à suivre un programme d'exercice physique en ambulatoire a été faite en cours de séjour
1: Présent 2 : Absent
70 3. CRITERES DE STABILITE AVANT LA SORTIE
3.1 - Une amélioration significative a été constatée pour : 1. * la dyspnée ou l’orthopnée
1: Présent 2 : Absent 3 : Pas applicable 2. * l’auscultation pulmonaire
1: Présent 2 : Absent 3 : Pas applicable 3. * la turgescence jugulaire, les œdèmes périphériques 1: Présent 2 : Absent 3 : Pas applicable
3.2 - Le poids corporel est en décroissance ou stable, mais n’augmente pas.
1: Présent 2 : Absent
3.3 - La température est restée à 38,7 °C durant les 24 dernières heures du séjour.
1: Présent 2 : Absent
3.4 - L’urée et la créatinine sont en décroissance ou stable, mais n’augmentent pas.
1: Présent 2 : Absent
3.5 - Aucun changement parmi les médicament cardioactifs n’a été introduit durant les 24 dernières heures du séjour.
1: Présent 2 : Absent
3.6 - Si le patient est sous Digoxine, la digoxinémie est dans les marges thérapeutiques.
1: Présent 2 : Absent 3 : Pas applicable
3.7 - Une prise en charge post-hospitalisation est prévue (doit figurer dans le dossier) 1: Présent 2 : Absent
3.8 - Si le patient est sous Sintrom, les deux derniers dosages INR sont dans les marges thérapeutiques: entre 2 et 3 pour les patients en FA, entre 2.5 et 3.5 pour les prothèses mécaniques aortiques et entre 3 et 4 pour les porteurs de valves mécaniques mitrales. Si ce n'est pas la cas, le patient devrait être mis sous anticoagulation à base d'héparines jusqu'au prochain contrôle d'INR chez son médecin traitant.
1: Présent 2 : Absent
71
Sténose bilatérale des artères rénales
Œdème de Quincke apparu lors d'un traitement par IEC tenté auparavant Créatinine s'élevant à >= 250 mol/l en cours de traitement
Tension artérielle systolique s'abaissant à <= 90 mmHg en cours de traitement Kaliémie s'élevant à >= 5.5 mmol/l en cours de traitement
Annexe 2: Contre-indications aux bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine:
Allergie connue à la substance
Insuffisance hépatique sévère (sauf usage du valsartan) Contre-indication aux IEC (cf. annexe 1 ci-dessus) Annexe 3: Contre-indications aux bloqueurs Allergie connue à la substance
Bloc atrio-ventriculaire > 1er degré Fréquence cardiaque < 60/min Asthme
Tension artérielle systolique s'abaissant à <= 90 mmHg en cours de traitement
Par situation stable on entend: patients sans signe de rétention hydrique marqués (pas de stase pulmonaire ni d'ascite, présence d'éventuels œdèmes périphériques minimes) et qui n'ont pas eu besoin récemment de traitement intraveineux par un agent inotrope positif (dobutamine).
Annexe 4: Médicaments à éviter
Antiarythmique de Classe I : Quinidine, Disopyramide, Procaïnamide, Lidocaïne, Phenytoïne, Flécaïnide, Propafénone
Anticalcique de 1ère génération : Nifédipine (Vérapamil ou Diltiazem indiqués en cas de FA rapide)
Anti inflammatoires non stéroïdiens