Au décours de tout cela le praticien obtient une histoire médicale approfondie du patient, a déterminé le type de FA, et peut initier un traitement. La prise en charge immédiate consiste alors essentiellement à soulager la personne de ses symptômes, et en l'évaluation des risques liés à sa maladie. Une évaluation clinique des symptômes induit la détermination du score EHRA : (3)
Le tableau suivant correspond aux scores EHRA (European Heart Rhythm Association) mesurant la sévérité des symptômes associés à la FA :
Classe EHRA signification
EHRA I Pas de symptômes
EHRA II Symptômes bénins, n'affectant pas les
activités quotidiennes
EHRA III Symptômes sévères, affectant les activités
quotidiennes
EHRA IV Symptômes invalidant, activités
quotidiennes interrompues. (3)
Ce score EHRA ne prend en compte que les symptômes liés à la FA et régressant une fois le rythme sinusal rétabli ou la fréquence cardiaque contrôlée. (3)
Différentes situations cliniques particulières peuvent se présenter et induire différentes décisions dès l'examen clinique :
- Les patients présentant une FA et des signes d'insuffisance cardiaque aigue ont besoin d'un retour urgent à une fréquence cardiaque normale. Un échocardiogramme doit être pratiqué chez la personne hémodynamiquement instable afin d'évaluer les fonctions cardiaques. (3)
- L'examen clinique a aussi pu permettre la mise en évidence d'une embolie artérielle. Les patients en FA présentant des signes d'infarctus du myocarde ou d'accident ischémique transitoire relèvent de l'urgence. Des troubles neurologiques orientent vers un AVC ischémique, et l'absence d'un pouls ou l'ischémie aiguë d'un membre vers un embole périphérique. (3-33) Pour tout patient présentant une FA il faut évaluer le risque d'infarctus. On peut le diagnostiquer en urgence par tomodensitométrie. (3)
54 - Si une cause déclenchante ou un facteur favorisant est découvert, la première chose à faire est évidemment de le corriger avant l'initiation de tout traitement. La FA induite peut même disparaître pour de bon. Dans le cas de l'hyperthyroïdien en FA, il est préconisé d'anticoaguler et de ralentir la fréquence cardiaque par le propranolol en attendant le rétablissement hormonal. (54)
Prise en charge ambulatoire ou hospitalisation ?
Lorsque le trouble est bien toléré, et que le patient peut être observant, la prise en charge est ambulatoire. Il faut alors ralentir le trouble du rythme mais le plus important à ce stade est d'anticoaguler.
L'hospitalisation est proposée au cas par cas, selon le terrain du patient. Par exemple, s'il présente des signes d'insuffisance cardiaque ou d'embolies, ou s'il est incapable de suivre le traitement à domicile, ou encore si un traitement anticoagulant à risque se prolonge, etc. Lorsque l'on suspecte l'existence d'un faisceau accessoire, une hospitalisation s'impose également, car cela peut conduire à une mort subite. (54)
55 Ici, un tableau récapitulatif des recommandations de la Société européenne de cardiologie (SEC) pour la prise en charge initiale des patients en FA, avec leurs "classes" et leurs "niveaux d'évidence" (expliqués par les tableaux en annexes 7 et 8)
Recommandations
classes et niveaux d'évidence des recommandations.
Le diagnostic de la FA nécessite documentation par ECG I B Pour les patients chez qui une FA est suspectée par des symptômes évocateurs, un ECG doit être proposé.
I B L'établissement d'un score EHRA est recommandé pour quantifier les symptômes liés à la FA.
I B Tous les patients atteints de FA doivent subir un examen physique complet, et les antécédents de troubles cardiaques doivent être renseignés.
I C Un échocardiogramme est recommandé chez les patients présentant des symptômes sévères, une maladie cardiaque documentée ou suspectée, ou des facteurs de risque.
I B Chez les patients traités par antiarythmiques, des ECG à 12 dérivations doivent être fait régulièrement au cours du suivi.
I C Chez les patients avec suspicion d'épisodes de FA symptomatique, une surveillance ECG supplémentaire devrait être envisagée afin de documenter l'arythmie.
IIa B Une surveillance ECG supplémentaire doit être envisagée pour la
détection d'une FA silencieuse chez les patients ayant subi une complication liée à la FA.
IIa B Chez les patients atteints de FA traités par contrôle de la
fréquence cardiaque, un Holter ECG doit être envisagé pour l'évaluation de ce contrôle ou de la bradycardie induite par ce traitement.
IIa C
Chez les jeunes patients actifs atteints de FA et traités par contrôle de la fréquence, une épreuve d'effort doit être proposée pour évaluer la fréquence ventriculaire.
IIa C Chez les patients atteints de FA documentée ou suspectée, un
échocardiogramme doit être envisagé.
IIa C Les patients atteints de FA symptomatique ou de complications liées à la FA doivent être orientés vers un cardiologue.
IIa C Un plan de suivi élaboré par un spécialiste est préférable pour la prise en charge ultérieure par un médecin généraliste ou urgentiste.
IIa C Chez les patients traités par contrôle du rythme, la surveillance par des ECG réguliers doit être proposée pour évaluer son efficacité.
IIb B Les patients atteints de FA doivent bénéficier d'un suivi régulier
par un spécialiste.
IIb C (3)
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Traitement :
Le traitement des patients atteints de FA vise à réduire les symptômes et à prévenir les graves complications de la maladie. Ces objectifs thérapeutiques doivent être poursuivis en parallèle. La prévention des complications repose sur un traitement antithrombotique, le contrôle de la fréquence ventriculaire, et un traitement approprié des maladies cardiaques concomitantes. Ces thérapies peuvent déjà à elles seules réduire les symptômes, mais cela peut aussi exiger d'autres thérapies comme un contrôle du rythme par cardioversion, un traitement antiarythmique, ou une thérapie d'ablation. (3)