Prise en charge de la dépression « vasculaire »

La prévention tertiaire consiste à la prise en charge, par une équipe spécialisée, des différents symptômes de la dépression en vue de réduire les idées suicidaires et le décès par suicide.

4.10 Prise en charge de la dépression « vasculaire »

Les stratégies thérapeutiques sont proposées en fonction de la symptomatologie clinique, de la gravité de la dépression, des éléments de personnalité intriqués et des conditions de vie de la personne âgée.

L’hospitalisation est indiquée quand : - il existe une idéation suicidaire, - l’état général est préoccupant,

- l’entourage est hostile à l’égard de la personne âgée, - le sujet est isolé,

- il existe une suspicion de mauvaise observance, - la première prescription est inefficace,

- le sujet nécessite des séances d’électroconvulsivothérapie (ECT) ou de stimulation magnétique transcrânienne.

La majorité des dépressions du sujet âgé sont traitées en ambulatoire (Giannakopoulos et Gaillard « Abrégé de psychiatrie de l’âge avancé » 2010).

L’objectif du traitement est :

- d’amender les affects dépressifs,

- de prévenir une idéation suicidaire et le suicide, - de prévenir la rechute et la récidive,

- d’améliorer l’état cognitif et fonctionnel de la personne âgée, et - d’améliorer sa qualité de vie (Alexopoulos, 2005).

4.10.1 L’approche psychothérapique interpersonnelle

L’approche psychothérapique interpersonnelle est toujours indiquée. Il est important de s’enquérir d’éventuels conflits et de rechercher des pertes récentes ou à venir. Il faut évoquer les croyances de la personne concernant son avenir proche (Giannakopoulos et Gaillard « Abrégé de psychiatrie de l’âge avancé » 2010.

4.10.2 La rencontre avec l’entourage

Il convient de faire le point sur la situation psychoaffective de la personne âgée et de mieux comprendre ses relations et son mode de communication avec son entourage. Cela permet aussi d’entendre la souffrance des aidants familiaux et d’apporter un soutien empathique. La qualité de l’entourage est un facteur de pronostic important (Giannakopoulos et Gaillard « Abrégé de psychiatrie de l’âge avancé » 2010.

4.10.3 L’approche médicamenteuse

Elle est nécessaire et se fonde sur quelques principes. Elle n’est pas différente de celle de l’adulte jeune (Gallarda et al 2008). En première intention, on utilise des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) ou des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de noradrénaline (IRSNA) qui présentent une bonne tolérance chez les personnes âgées polymédiquées. La posologie est la même que celle utilisée chez l’adulte jeune (Giannakopoulos et Gaillard « Abrégé de psychiatrie de l’âge avancé » 2010.

Les ECT peuvent être utilisées en première intention dans certains cas de dépressions à caractère mélancolique ou en cas d’intolérance aux antidépresseurs (Gallarda et al 2008). Chez les patients aux antécédents vasculaires, il est important de traiter les facteurs de risque cardiovasculaires et de prendre en charge les différentes pathologies cardiovasculaires et cérébrovasculaires.

Classiquement, les traitements médicamenteux antidépresseurs sont moins efficaces sur les formes « vasculaires » et surtout en présence d’un syndrome dysexécutif (Kalayam et al « Prefrontal dysfunction and treatment response in geriatric depression » 1999).

Lorsque le patient est particulièrement dénutri et/ou présente des troubles du sommeil, on peut prescrire la mirtazapine comme agent noradrénergique et sérotoninergique spécifique (Giannakopoulos et Gaillard « Abrégé de psychiatrie de l’âge avancé » 2010). Le délai d’action est classiquement plus long de 6-12 semaines par rapport au sujet jeune.

Le traitement d’attaque cible ce délai d’action. Néanmoins, certains auteurs expliquent ce délai d’action prolongée par le fait que chez les personnes âgées les antidépresseurs sont souvent introduits de manière plus progressive en débutant par des plus faibles posologies (Gallarda et al « Depression and the elderly » 2009).

La recommandation classique qui préconise d’initier le traitement à une faible posologie et d’augmenter avec prudence ne s’applique donc plus aux antidépresseurs de nouvelle génération (Gallarda et al 2008). En cas d’absence de défaillances d’organes, ces molécules peuvent être prescrites d’emblée à posologies efficaces.

Le traitement de consolidation antidépresseur est maintenu entre 6 mois et 2 ans. Il est nécessaire de le garder à vie devant une tendance à rechuter et avec des troubles cognitifs associés et il devient alors traitement de maintenance (Giannakopoulos et Gaillard « Abrégé de psychiatrie de l’âge avancé » 2010.

Il ne convient plus à ce jour de mettre en place d’antidépresseurs tricycliques chez le sujet âgé. Il est important de considérer le bénéfice et le risque en particulier pour le sujet âgé d’une grande fragilité. Il n’y a pas de différence statistiquement significative entre les différentes classes d’antidépresseurs qu’on vient de citer (Recommandations de 2006 AFFSSPS).

Les modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques observées avec l’avance en âge et la polymédication courante dans cette population sont les principaux facteurs de variabilité interindividuelle de la réponse thérapeutique et d’interactions médicamenteuses.

4.10.4 Les facteurs de mauvais pronostic

- Symptômes dépressifs initiaux sévères, - Déficit cognitif associé,

- Maladie somatique concomitante et surtout si elle est mal équilibrée,

- Mauvaise observance du traitement antidépresseur ou conduit pendant une durée insuffisamment longtemps.

4.10.5 Stimulation magnétique transcrânienne répétitive

Cette technique non invasive était étudiée initialement dans le traitement de la dépression résistante du sujet adulte jeune. Une étude en particulier évalue son efficacité antidépressive chez les sujets atteints de dépression « vasculaire ». On stimule la partie préfrontale gauche en particulier avec une fréquence de 10HZ. Plus ou moins 50% des patients chimiorésistants ont répondu de manière favorable avec une différence clinique et non statistique. La symptomatologie dépressive s’est amendée selon le score HDRS.

La stimulation magnétique transcrânienne ne provoque pas de déficit cognitif hormis une atteinte du rappel différé de la mémoire sémantique mais qui dans la plupart des cas ne donne pas lieu à une plainte mnésique. Elle semble améliorer les fluences verbales et les capacités visuospatiales (Fabre I. et al « Antidepressant efficacy and cognitive effects of repetitive transcranial magnetic stimulation in vascular depression : an open trial » 2004).