Prise en charge et Conduite à tenir devant des femmes atteintes de pathologies chroniques :

a. Hypertension arterielle et pre-eclampsie : [8]

 Définition

 Hypertension artérielle gravidique (HTAG) :

HTA avec PA Systolique ≥ 140 mm Hg et/ou PA Diastolique ≥ 90 mm Hg • Isolée, sans protéinurie ;

• Apparue à partir de 20 SA en l’absence d’antécédent.  Différents stades de Pré éclampsie :

• Pré-éclampsie modérée :

- HTAG et protéinurie > 0,3 g/24h ou > 2 croix et de façon variable œdèmes d’apparition ou d’aggravation brutale ;

- Chiffres tensionnels : 90< PAD < 110 mm Hg, absence de signes fonctionnels.

• Pré éclampsie sévère : HTA grave PAS ≥ 170 mm Hg et/ou PAD ≥ 110 mm Hg ou HTA associée à un ou plusieurs signes :

 Signes fonctionnels :

Douleurs épigastriques, nausées, vomissements ; céphalées persistantes et intenses, troubles visuels ;

- Biologie : ASAT>deux fois la valeur normale, plaquettes < 100000/mm3; protéinurie >1g/l ou 3 à 5g/24h.

 Complications du pré éclampsie :  Complications maternelles :

- Eclampsie

- Hématome rétro placentaire (HRP) - HELLP Syndrome

- Insuffisance rénale aigue - Coagulopathie (CIVD).

- Troubles oculaires (cécité) d’origine ischémique, corticale ou rétinienne

- Autres : Œdème Aigu du Poumon (OAP), Syndrome de Détresse Respiratoire Aigu (SDRA).

 Complications fœtales :

- Retard de croissance intra utérin - Oligoamnios sévère

- Anomalies dopplers

- Anomalies du rythme cardiaque fœtal - Mort fœtale in utéro

 Prise en charge de la pre-eclampsie severe  Bilan maternel

- Diurèse horaire, protéinurie de 24 h.

- NFS, plaquettes, TP, TCA, fibrinogène, D-dimères (pour leur aspect évolutif), ionogramme, urée, créatinine, acide urique, transaminases, bilirubine directe et conjuguée.

- Surveillance tensionnelle.

 Bilan fœtal : - Biométrie.

- Estimation de poids fœtal. - Doppler.

- Profil biophysique de Manning.  Critères de sévérité :

- TA systolique > 160 ou TA diastolique > 110 mm Hg.

- Signes fonctionnels : céphalées, troubles visuels, acouphènes. - Barre épigastrique, nausées, vomissements.

- HELLP syndrome (défini avec des plaquettes < 100 000 /mm3, hémolyse, cytolyse).

- Diurèse < 400ml/24h.

Avant 32 SA, L’objectif est d’assurer la maturation pulmonaire fœtale et de prolonger la grossesse aussi longtemps que possible. L’extraction peut être décidée à tout moment selon l’aggravation maternelle ou fœtale.

Entre 32 et 34 SA, l’objectif minimal est d’obtenir un délai de 24 heures pour la maturation pulmonaire. L’extraction fœtale est envisagée devant toute aggravation maternelle ou fœtale aussi minime soit-elle.

Après 34 SA, la décision d’extraction fœtale peut être prise, la voie d’accouchement sera fonction du degré de gravité.

 Critères imposant une extraction quelque soit le terme : - TA incontrôlable sous traitement par voie veineuse.

- Signes de pré-éclampsie sévères et persistants. - Crise d’éclampsie.

- Hématome sous capsulaire du foie. - Œdème pulmonaire.

- Insuffisance rénale ou oligurie persistante après remplissage. - Plaquettes < 50 000/mm3.

- Trouble de la coagulation (chute du fibrinogène < 3g/l).

- Signes de souffrance fœtale au monitoring du Rythme Cardiaque Fœtal (RCF) si le fœtus est viable.

b. Diabète gestationnel : [8] [56]

 La Conduite à tenir :  Consignes diététiques :

- Consultation spécialisée et éducation nutritionnelle par une diététicienne.

- Enquête alimentaire.

- Correction des erreurs alimentaires. - Définition d’objectifs ciblés.

 Exercice physique régulier

En l’absence de contre-indications obstétricales, 30 min 3 à 5 fois / semaine.

 Insulinothérapie  Indications :

Si le régime ne suffit pas à une glycémie à jeun inférieure à 0,95g/l (ou 5-3 mmol/L) ou une glycémie postprandiale deux heures après le début du repas inférieure à 1.20 gl ou 6.6 mmol/L, une insulinothérapie doit être instaurée.

 Posologie :

- Insuline ultra-rapide : 1 à 3 injections avant les repas. On commence par 4 unités en moyenne avec augmentation progressive selon les glycémies 2 heures après le repas.

- Insuline intermédiaire : 1 injection au coucher. On commence par 4-6 unités en moyenne avec augmentation progressive selon la glycémie à jeûn du matin.

 Auto surveillance glycémique : [57]

A jeun et deux heures après le début de chaque repas pendant 8 à 10 jours (soit 4 fois par jour).

L’objectif est celui d’obtenir une glycémie à jeun inférieure à 0,95 g/l (ou 5.3 mmol/L) et une glycémie post prandiale 2 h après le début du repas inférieure à 1,20 g/l (ou 6.6 mmol/L).

•Si les objectifs glycémiques sont atteints on diminue la surveillance selon les valeurs (2 à 3 fois/semaine).

•Si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints après 7 à 10 j de règles hygiéno-diététiques on doit débuter une insulinothérapie.

 Conduite à tenir pour la surveillance obstétricale de la

grossesse : [58]

•En cas de diabète gestationnel équilibré (c’est-à-dire si moins de 10% des glycémies dépassent les taux limites), avec régime seul ou avec insulinothérapie, sans autres facteurs de risque et sans retentissement fœtal (biométrie < 97°p, pas d’hydramnios) :

- Le suivi clinique est identique à celui d’une grossesse normale. - Pas de suivi clinique différent des autres grossesses.

- L’enregistrement du RCF n’a pas d’utilité démontrée en cas de diabète gestationnel bien équilibré.

- L’échographie supplémentaire en fin de grossesse (vers 36 SA) peut être proposée avec biométrie fœtale et index de liquide amniotique. La recherche d’une hypertrophie myocardique fœtale n’a pas d’utilité démontrée, tout comme la réalisation systématique de doppler ombilical en l’absence de retard de croissance ou d’hypertension artérielle associée.

- Le dépassement de terme est possible.

•Si présence de facteurs de risque surajoutés au diabète gestationnel (obésité, mauvais équilibre glycémique, hypertension artérielle chronique, macrosomie > 97ème percentile) ou si diabète de type 2 découvert pendant la grossesse.

Jusqu’à 32 SA :

- Si les glycémies sont correctes : consultations prénatales et diabétologiques mensuelles + échographies mensuelles.

- Si déséquilibre glycémique : consultation spécialisée +/- hospitalisation.

A partir de 32 SA :

- Consultations prénatales mensuelles. - Consultations échographiques mensuelles.

- Si déséquilibre glycémique : hospitaliser la patiente pour prise en charge multidisciplinaire (diabétologue, réanimateur, obstétricien). - En cas d’hospitalisation, surveillance du RCF une fois/jour.

 Conduite à tenir pour l’accouchement : [8]

- L’objectif principal est d’éviter la dystocie des épaules sans entraîner d’interventions inutiles et iatrogènes.

- Les indications éventuelles d’une césarienne ou d’un déclenchement artificiel du travail seront discutées au cas par cas en fonction des antécédents obstétricaux, de l’équilibre glycémique, de l’estimation de poids fœtal, et des procédures de l’équipe obstétricale.

- En cas de diabète gestationnel, la naissance peut avoir lieu dans tous les types de maternité sauf en cas de prématurité, de malformation grave ou d’anomalie majeure de la croissance fœtale.

- Si le diabète gestationnel est bien équilibré sous régime ou insuline l’accouchement sera identique à celui d’une grossesse normale.

- Si présence de facteurs de risque surajoutés au diabète gestationnel (obésité, mauvais équilibre glycémique, hypertension artérielle chronique) ou de diabète de type 2 découvert pendant la grossesse on essaye d’atteindre 39 SA.

- En cas de macrosomie, une césarienne à 39 SA est recommandée si le poids fœtal estimé est > 4500 g.

- Si diabète gestationnel et antécédent de césarienne : pas de césarienne itérative systématique.

- En cas d’acceptation de la voie basse, la surveillance du travail ne nécessite pas de surveillance spécifique.

- Une insulinothérapie systématique pendant le travail peut être responsable d’hypoglycémie maternelle et n’est pas recommandée. - Pour les patientes traitées par de fortes doses d’insuline, une

concertation préalable avec le diabétologue est recommandée pour décider de la prise en charge pendant le travail.

c. Les troubles thyroïdiens : [60]

 L’Hyperthyroïdie :

L’hyperthyroïdie correspond à un dérèglement de la glande thyroïde qui sécrète des hormones en quantité excessive. Celle-ci sécrète des hormones thyroïdiennes, T3 et T4 en surnombre. Cette augmentation d’hormones thyroïdiennes provoque une accélération de la plupart des fonctions de l’organisme. Les femmes de 25 à 50 ans environ sont les plus concernées.

En cas de grossesse l’hyperthyroïdie représente un risque de : - Accouchement prématuré

- Retard de croissance in utéro - Fausse couche spontanée - Stérilité

En cas de traitement par iode radioactif il faudra attendre un an pour tomber enceinte.

 L’Hypothyroïdie : [61]

L’hypothyroïdie est la conséquence d’une production d’hormone insuffisante par la glande thyroïde. L’hypothyroïdie est associée au risque de :

- Mort fœtal in utéro - Retard de croissance - Retard psychomoteur - Infécondité

- Fausse couche spontanée

D’où la nécessité d’augmenter la dose du Levothyrox pendant la grossesse et une supplémentation en iode avant et pendant la grossesse.