Prise en charge et évolution

La stratégie de prise en charge du déficit en G6PD repose essentiellement sur la prévention des crises hémolytiques en évitant les stress oxydatifs tels que l’ingestion de fèves et la prise de certains médicaments.

Cette approche nécessite toutefois que le patient soit conscient de son déficit, que ce soit à la suite d’un épisode hémolytique antérieur ou d’un programme de dépistage.

1) Anémie hémolytique aigue (AHA)

La grande majorité des crises hémolytiques sont de courte durée et ne nécessitent pas de traitement particulier en dehors de l’arrêt de l’exposition à l’agent déclenchant. Dans de rares cas, habituellement chez les enfants, l’hémolyse aigue conduit à une anémie sévère et peut nécessiter la transfusion de globules rouges.

2) Ictère néonatal

L’ictère néonatal causé par le déficit en G6PD est pris en charge de la même façon que les ictères d’autres étiologies. Lorsque le taux de bilirubine non conjuguée approche ou dépasse 150 µmol/L, la photothérapie est utilisée pour prévenir les dommages cérébraux. L‘exposition à la lumière bleue permet de convertir la bilirubine en produits de dégradation hydrosolubles éliminables par voie rénale. Lorsque le taux dépasse les 300 µmol/L, une exsanguino-transfusion sanguine peut être nécessaire afin d’épurer le sang circulant de la bilirubine (10).

3) Anémie hémolytique chronique non sphérocytaire (CNSHA)

Les patients atteints de CNSHA ont généralement une anémie chronique bien tolérée, ne nécessitant pas de support transfusionnel. Cependant, ces patients doivent être suivis régulièrement car un événement oxydatif intercurrent peut sévèrement aggraver le degré d’anémie.

Dans de très rares cas, la CNSHA nécessite des transfusions régulières, et un traitement chélateur du fer doit alors être administré en parallèle. La splénectomie peut être discutée dans ces cas-là, mais est inconstamment efficace. La cholécystectomie est indiquée en cas de calculs biliaires symptomatiques (1).

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Une supplémentation en acide folique (vitamine B9) est recommandée car le risque de carence est plus important chez les sujets déficitaires que dans la population générale, sous la forme d’un apport de 5 à 10 mg/jour de façon systématique et intermittente (1 à 2 semaines par mois) en cas d’hémolyse chronique, de grossesse programmée ou en cours, ou dans les suites d’un épisode infectieux (1).

Une supplémentation en vitamine E peut être proposée chez tous les patients déficitaires. Elle agit en tant qu’antioxydant à l’intérieur de la membrane cellulaire et empêche la destruction prématurée des globules rouges déficitaires en G6PD (79). Des études ont montrées que la prise de vitamine E au long cours à la dose de 800UI/jour (400UI/jour pour les enfants de moins de 12 ans) augmenterait significativement la durée de vie des globules rouges et le taux d’hémoglobine, et diminuerait le taux de réticulocytes et de bilirubine (79), (80).

4) Prévention et éducation

L’éviction des médicaments oxydants ainsi que les fèves chez les individus déficitaires permet d’éviter facilement les crises hémolytiques aigues. Une liste de médicaments susceptibles de provoquer une hémolyse chez les patients atteints de déficit en G6PD a été publiée par l’ANSM et actualisée en 2014 (81) (Annexe I). Cette liste est établie à partir des données de la littérature et de pharmacovigilance. Elle fait actuellement référence et doit être remise à tout patient déficitaire. Elle établit trois niveaux de précautions en séparant les médicaments contre-indiqués, les médicaments déconseillés et les médicaments dont la dose maximale doit être respectée.

Il est important de noter qu’il existe de grandes variations de sensibilité entre les patients en raison notamment du nombre important de polymorphismes (ou variants). Ainsi, certains sujets porteurs du déficit en G6PD vont présenter une hémolyse avec un médicament donné, alors que d'autres tolèreront bien ce même médicament. D'un point de vue pratique, s'il faut donc contre-indiquer les médicaments qui peuvent entraîner une hémolyse chez la plupart des sujets porteurs du déficit, il convient d’être plus prudent quant à l’éviction de médicaments dont une hémolyse a pu être décrite dans la littérature mais sans relation causale établie.

Concernant les aliments, hormis les fèves, tous les autres fruits et légumes sont autorisés chez les sujets déficitaires en G6PD. Seuls les apports élevés de vitamine C par le biais de compléments alimentaires sont à éviter afin de ne pas dépasser la dose de 1 g/jour. La quinine, contenue dans certaines boissons toniques, énergisantes ou apéritives, peut provoquer des hémolyses aigues et est à proscrire.

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La liste simplifiée et complète des médicaments et aliments est disponible sur le site Vigifavisme (Association française des personnes atteintes de déficit en G6PD, lien internet : http://www.vigifavisme.com/).

Ces mesures doivent être appliquées tout au long de la vie du patient déficitaire en G6PD, quels que soient ses antécédents et le type de mutation dont il est atteint. Elles doivent également être suivies par les femmes enceintes ou allaitantes de nouveau-nés potentiellement déficitaires.

Chaque patient déficitaire doit faire établir sa carte de soins et d’urgence pour le déficit en G6PD, carte disponible sur demande du médecin traitant ou spécialiste. Celle-ci est fournie avec un livret d’informations et conseils sur la pathologie (Figure 18).

Figure 18 : Documents établis pour chaque patient déficitaire en G6PD, comprenant une carte de soins et d’urgence et un livret d’informations et conseils sur la pathologie.

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Chez les femmes hétérozygotes, le risque d’hémolyse dépend en partie de la valeur de l’activité enzymatique et de l’importance de l’exposition chimique en cause. En cas d’activité très basse, les mêmes précautions établies pour les hommes hémizygotes et les femmes homozygotes sont préconisées. Si l’activité enzymatique est normale, les précautions particulières ne sont pas obligatoires sauf en cas de grossesse ou d’allaitement (1).

En règle générale, les sujets déficitaires ont une bonne espérance de vie et peuvent mener une vie normale en suivant ces recommandations.

La recherche du déficit en G6PD, bien que non réalisée en France en routine chez les nouveau-nés, semble pertinente devant toute hyperbilirubinémie dans les premiers jours de vie ou dans le cadre d’antécédent d’ictère néonatal dans la fratrie.

Certains pays du Moyen-Orient, de l’Europe de l’est ou d’Asie du Sud-est ont choisi d’intégrer le dépistage du déficit en G6PD à leur programme de dépistage néonatal (15), (82). A Singapour, ce dépistage de masse a été instauré en 1965. Depuis, le nombre d’ictère nucléaire a diminué drastiquement, et aucun cas d’ictère nucléaire provoqué par un déficit en G6PD n’a été décrit depuis plus de 20 ans (83).

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