4.2. T HERAPIE LASER A BASSE PUISSANCE (TLBP)
4.2.1. Principes
La thérapie laser à basse puissance (TLBP) correspond à l’application de lumière de basse énergie, souvent grâce à un laser à diode, en opposition avec les lasers hautes énergies utilisés en chirurgie. La pénétration profonde des particules sans augmentation de température permet une photobiostimulation des cellules visées. Les longueurs d’onde utilisées dans la TLBP sont comprises entre 600 et 1070 nm. La photobiostimulation induite par la TLBP permet entre autres :
Augmentation de l’activité des mitochondries et la production d’ATP78 Modulation de l’activité des cellules inflammatoires 79
Diminution des œdèmes et de l’inflammation : par augmentation du flux lymphatique
Accélération des phénomènes de cicatrisation80
4.2.2 Effets
Parmi les applications de la TLBP, l’accélération de la cinématique orthodontique et la diminution de la douleur sont celles qui nous intéressent en ODF. Nous ne détaillerons pas l’effet sur la cinématique dans cet exposé. Concernant son effet analgésique, plusieurs mécanismes ont été décrits :
Inhibition de la conduction des fibres Aδ et C : par blocage des canaux sodiques voltage- dépendants, limitant la conductibilité de l’influx nerveux
Mécanisme de gate control : activation préférentielle des fibres de gros diamètres Aα et Aβ par l’énergie absorbée.
78 Chung et al., “The nuts and bolts of low-level laser (light) therapy.”
79 Lee et al., “Anti-inflammatory effects of low-level laser therapy on human periodontal ligament cells.” 80 Lee et al., « Anti-inflammatory effects of low-level laser therapy on human periodontal ligament cells ».
Augmentation du taux d’endorphines et de sérotonine : activation des contrôles inhibiteurs diffus nociceptifs81
Diminution de la libération de la substance P, de bradykinine, de l’histamine et de l’acétylcholine : diminution de la sensibilisation des récepteurs.
Figure 14 : mode d'action des lasers sur les étapes de l'information nociceptive (X : application du laser)
Source : Poitte, « Propriétés thérapeutiques du laser » ,2013
Action anti-inflammatoire
Selon Sandhu et coll.82 , la TLBP serait la thérapeutique non pharmacologique la plus efficace et se
situerait juste après les AINS en termes d’efficacité analgésique mais la différence n’est pas statistiquement significative.
81 Sun and Tunér, “Low-level laser therapy in dentistry.”
Il précise que le laser GaAs (arséniure de gallium) semble être le plus efficace comparé aux autres lasers à diode, particulièrement lorsque l’impulsion est ultra-courte et que sa longueur d’onde se situe autour de 900 nm.
Une application seulement juste après la pose ou le rendez-vous d’activation serait aussi efficace que deux applications (après la pose + 6h après). En plus de diminuer la douleur, il a été rapporté une augmentation de 30 % de la vitesse du mouvement. Bayani et coll. avancent même que la TLBP serait plus efficace que l’ibuprofène après l’activation du premier arc83.
Fleming et coll.84 concluent, eux, en disant que la TLBP permet une réduction de la douleur à 6h, 24h,
et 3 jours mais que le niveau de preuve est encore faible et que d’autres études mieux construites sont nécessaires pour évaluer ce qui semble être une thérapeutique très prometteuse dans la
83 Bayani, Rostami, et Ahrari, « A randomized clinical trial comparing the efficacy of bite wafer and low level laser therapy in
reducing pain following initial arch wire placement ».
84 Fleming, Strydom, et Katsaros, « Non-pharmacological interventions for alleviating pain during orthodontic treatment ».
Source : Poitte, « Propriétés thérapeutiques du laser », 2013
Figure 15 : Mode d'action du laser sur la sensibilisation périphérique : le rayonnement laser (X) s'oppose à l'état inflammatoire en réduisant le taux de bradykinine, de
gestion de la douleur en ODF. En effet, les nombreuses études sur le sujet sont à biais importants, leur schéma n’est pas toujours clair et le protocole d’application, et de paramétrage du laser, sont souvent différents.
Pourtant, c’est ce paramétrage d’irradiation qui est primordial dans la réussite de cette thérapeutique : un consensus sur les réglages et des études à plus haut niveau de preuve et plus homogènes sont attendues pour réellement confirmer ou réfuter son efficacité.
De plus, sa transposition en clinique peut soulever quelques problèmes sachant qu’une application aux deux arcades prend un peu plus de 30 minutes afin d’avoir l’efficacité nécessaire.
4.3 Acupuncture
L’acupuncture est un procédé provenant de la médecine traditionnelle chinoise dont le principe est la stimulation, à l’aide d’aiguilles par exemple, de « zones d’acupuncture » au niveau de l’épiderme afin de faire circuler les énergies vitales.
Cette technique est difficilement réalisable dans un cabinet d’orthodontie mais on peut concevoir la réalisation de séances avant et après le passage chez l’orthodontiste.
L’acupuncture serait efficace pour diminuer la douleur et l’anxiété avant un rendez-vous chez la femme, et réduirait la douleur post-traitement 8h après, chez l’homme85. Aucun résultat significatif
n’a été mis en évidence quant à la réduction de la douleur lors des autres pics de douleurs après un rendez-vous.
L’application recommandée se fait au niveau du méridien Hegu (LI4), situé sur le dos de la main entre le 1er et le 2e métacarpe86.
4.4 Mastication
La mastication permettrait une augmentation du flux sanguin au niveau du parodonte, améliorerait la circulation lymphatique et soulagerait de l’inflammation et de l’œdème87. Elle permet aussi une
augmentation du flux salivaire et du ph, bénéfique pour la diminution du risque carieux, utile lors du port d’un appareil orthodontique.
Les résultats concernant la diminution de la douleur grâce à la mastication d’un chewing-gum ou d’une cire sont trop inconstants, et le niveau de preuve anecdotique pour en tirer une conclusion
85 Boleta-Ceranto et al., « Orthodontic post-adjustment pain control with acupuncture. » 86 Boleta-Ceranto et al.
viable mais permettrait, selon Ireland et coll., une diminution de la prise d’ibuprofène lors des 3 premiers jours après la pose ou le changement d’arc.88
De même, Farzanegan et coll. ont comparé un groupe placebo face à des groupes prenant de l’ibuprofène, mastiquant un chewing-gum, mastiquant un polyvinyl siloxane souple, et mastiquant un polyvinyl siloxane plus dure, lors des fonctions de tous les jours.
Les résultats ne montrent pas de différences significatives entre les groupes ayant la mastication comme traitement et le groupe prenant de l’ibuprofène. Des résultats significatifs ont été trouvés entre le groupe placebo et les groupes « mastication », et il semblerait que l’utilisation d’un dispositif dur serait plus efficace dans la réduction de la douleur comparé à un chewing-gum ou à quelque chose de souple.89
4.5 Vibration
L’hypothèse selon laquelle l’utilisation de forces vibratoires permettrait de réduire la douleur et la durée des traitements orthodontiques a été mise développée par de nombreux industriels en fabriquant divers appareils sur le marché tels que Acceledent™, VPro5™, BitePod™,…
Les vibrations seraient à l’origine d’une augmentation de la vascularisation, d’une diminution des zones d’ischémies et d’un gate-control par l’activation de fibres de gros diamètres. Son usage a été décrit pour des douleurs musculo-squelettiques aigues et chroniques.90
A l’heure actuelle, aucune preuve n’a été mis en évidence quant à son efficacité sur la réduction de la douleur en orthodontie et le port de l’appareil serait inconfortable, voire intolérable quotidiennement.
4.6 Approches psychologiques
Le principe des techniques comportementales est d’induire chez le patient un effet placebo, susceptible de le détourner de sa douleur. Parmi ces techniques, on retrouve :
Explications et conseils
Thérapie cognitivo-comportementale : approche active, relaxation, diminution de l’anxiété
Appels téléphoniques : accompagnement
Musicothérapie, activité physique : distraction
88 Ireland et al., “Comparative assessment of chewing gum and ibuprofen in the management of orthodontic pain with fixed
appliances.”
89 Farzanegan et al., « Pain reduction after initial archwire placement in orthodontic patients ».
90 Woodhouse et al., “Supplemental vibrational force does not reduce pain experience during initial alignment with fixed
Hypnose : accompagnement + distraction
La musicothérapie et la thérapie cognitivo-comportementale sembleraient être prometteuses et efficaces chez certains patients, mais les études sur les approches psychologiques ont aujourd’hui un trop faible niveau de preuve pour statuer sur leur efficacité.
Il ne faut pas oublier que l’approche psychologique du patient n’est pas une thérapeutique à part entière mais fait partie de notre relation de soins avec ce dernier. Son accompagnement, son écoute et les explications doivent être systématiques afin, premièrement, de rassurer le patient, et deuxièmement, le faire adhérer à nos traitements. Une prescription antalgique ne doit pas nous exempter de l’accompagnement psychologique du patient, surtout chez l’enfant, et la synergie lui permettra de se sentir rassuré, écouté, ce qui le conduira à une inhibition la plus optimale de sa douleur.
Conclusion
La prise en charge de la douleur en orthodontie pourrait se résumer à appliquer avec détermination l’adage de Pierre-Auguste Renoir, “La douleur passe, la beauté reste ”. Il faut pour cela apaiser au mieux la douleur de notre patient, afin que le beau résultat de son traitement orthodontique ne soit le seul souvenir qu’il retienne
La douleur possède une place primordiale dans nos longs traitements, et l’accompagnement psychologique du patient reste la clé de voûte du bon déroulement de ces derniers. Des explications claires sur ce sujet doivent être données avant de les débuter. Chaque patient perçoit la douleur à sa manière et nos thérapeutiques antalgiques doivent être individualisées pour une prise en charge optimale.
Les antalgiques semblent rester aujourd’hui le moyen le plus efficace de prendre en charge cette douleur, et plus particulièrement le paracétamol et l’ibuprofène, deux antalgiques ayant un rapport bénéfices/risques plutôt favorable à leur prescription en orthodontie. Malgré tout, et comme ont pu le montrer Ashkenazi et coll.91 dans une étude sur 100 patients traités par 35 orthodontistes
différents, seuls 21 % des patients ont reçu comme conseil la prise d’antalgique pour réduire la douleur, et seulement 7 % ont reçu une ordonnance.
La gestion de la douleur en orthodontie ne devrait pas être dictée par l’auto-médication mais par une prescription raisonnée, et adaptée à la douleur, qui aura été évaluée auparavant, et à l’état de santé du patient.
Malgré leur faible niveau de preuve sur leur efficacité à l’heure actuelle, les nombreuses alternatives thérapeutiques que l’on a pu voir peuvent entièrement s’intégrer dans notre arsenal thérapeutique vu leurs effets indésirables faibles, voire inexistants.
Parmi elles, la TLBP est la thérapeutique la plus prometteuse avec une efficacité sur la douleur de plus en plus étudiée et approuvée, ainsi qu’une probable efficacité sur l’augmentation de la vitesse de cinématique orthodontique. D’autres études mieux construites sont attendues, et un raccourcissement du protocole sera nécessaire avant de la voir arriver dans la pratique quotidienne.
91 Ashkenazi, Berlin-Broner, et Levin, « Pain prevention and management during orthodontic treatment as perceived by
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