Principe et technique [9] :

La tomodensitométrie est une technique d'imagerie médicale qui consiste à mesurer l'absorption des rayons X par les tissus, pour permettre la reconstruction des images en 2D ou 3D des structures anatomiques.

L’examen comporte des coupes sans injection de produit de contraste iodé, étudiant ainsi l’ensemble du rétropéritoine depuis les reins aux sacro-iliaques et d’autres coupes après injection de produit de contraste centrée sur la zone pathologique.

Cette exploration peut être terminée par les clichés d’urographie intraveineuse (UIV) pour apprécier la sécrétion rénale et visualiser les uretères.

2.2. Résultats :

La plaque de fibrose apparait typiquement comme une masse en situation pré rachidienne, localisée en avant des gros vaisseaux et principalement l’aorte, de densité tissulaire, à limite antérieure nette, rectiligne ou convexe. Elle englobe les faces latérales des gros vaisseaux dont elle efface les contours (figure 57) [9]

Figure 57 :Coupe scannographique, sans injection du produit de contraste, montrant une masse rétropéritonéale étendue entre L3 et L5 englobant les gros vaisseaux et les deux uretères.

Souvent, la plaque s'étend latéralement pour venir au contact des muscles psoas. L'uretère est attiré vers la plaque voire même englobé dans celle-ci ou simplement accolé aux

La plaque fibreuse est en général centrée en L4-L5-S1 mais peut s'étendre en haut vers les pédicules rénaux et en bas vers le promontoire. Elle émet fréquemment des prolongements opaques linéaires, latéralement vers les uretères ou en haut le long du fascia pararénal antérieur en l’épaississant (figure 58). Elle peut aussi envelopper les reins [9,68].

Après injection du produit de contraste iodé, le degré de rehaussement permet d'apprécier le stade évolutif de la plaque, ainsi une augmentation importante de la densité de la plaque traduit le caractère inflammatoire du processus fibreux [68]. L'injection de produit de contraste permet également l'opacification des gros vaisseaux. L'aorte reste toujours identifiable, sa paroi est souvent épaissie, athéromateuse et calcifiée La VCI est souvent mal visualisée au sein de la plaque; elle est parfois thrombosée en amont et/ou en aval de la plaque [9,68].

La TDM joue un rôle important dans le diagnostic des FRP péri anévrysmales, en appréciant les différents caractères morphologiques, ainsi que le retentissement sur le rein. Dans la plupart des cas, la plaque fibreuse se présente comme une plage de densité tissulaire, homogène, bordant l'aorte (principalement ses faces antérieures et latérales) avec des bords réguliers ou irréguliers, et une épaisseur variable en rapport avec l'oblitération des vaisseaux de l'espace rétropéritonéal. Après injection de produit de contraste, la plaque se rehausse de façon variable en fonction de son caractère inflammatoire ou non. Il est très important de préciser l'existence d'un tel processus inflammatoire périanévrysmal, car ces derniers, en raison de leurs adhérences avec les structures adjacentes à la plaque fibreuse, présentent une mortalité opératoire plus importante et nécessitent une technique chirurgicale plus spécialisée. Certains auteurs préconisent une corticothérapie préopératoire pour diminuer la composante inflammatoire, et faciliter la dissection chirurgicale pour réduire les risques postopératoires [9,68].

La TDM permet également d'identifier les fibroses rétropéritonéales bénignes (FRPB) par périartérite en montrant une plaque fibreuse autour de l'aorte et des vaisseaux iliaques.

Figure 58 : Coupe scannographique montrant une masse tissulairerétropéritonéale en avant du corps vertébral de L5 responsable d’une urétèro-hydronéphrose bilatérale plus importante à

gauche avec un parenchyme aminci.

La TDM permet aussi de rechercher une néoplasie intra abdominale ou rétropéritonéale, et des adénopathies lombo-aortiques orientant vers le diagnostic de fibrose rétropéritonéale maligne (FRPM) (figure 59). Cependant, d’autres particularités peuvent faire évoquer la FRPM à savoir la topographie basse de la fibrose et le refoulement antérieur des gros vaisseaux rétropéritonéaux [100].

Parfois, la TDM permet de retrouver le facteur déclenchant : collection rétropéritonéale (urohématome), affection inflammatoire, ou infection de voisinage [9].

Les fibroses rétropéritonéales secondaires (post médicamenteuses, post radiques, ou après agression du rétropéritoine) ont le même aspect que les fibroses primitives [9].

L’intérêt supplémentaire de la TDM est de pouvoir guider les biopsies afin de confirmer le diagnostic, avant de démarrer le traitement [9].

Enfin, la TDM est utilisée pour la surveillance de l’évolution de la plaque fibreuse sous traitement.

Figure 59: Aspect scannographique d’une fibrose rétropéritonéale maligne se présentant sous forme de nappe, de densité tissulaire prévertébrale, homogène, bien limitée avec refoulement

antérieur des artères iliaques [9].

Tableau VII: Classification radiologique de l’extension de la fibrose rétropéritonéale en TDM ou IRM d’après Scheel et al. [98]

Classe Degré d’extension

Classe I Fibrose de densité tissulaire entourant l’aorte sous rénale et/ou les _{vaisseaux iliaques.}

Classe II Fibrose de densité tissulaire entourant la veine cave inférieure.

Classe III Extension latérale de l’inflammation et/ou de la fibrose avec compression

d’une ou deux uretères.

Classe IV Extension de la fibrose incluant le hile rénal avec compression de l’artère _{rénal et/ou de la veine rénale.}

2.3. Limites [9,68] :

La plupart des contre-indications sont liées à l’injection éventuelle de produit de contraste iodé.

L’insuffisance rénale représente la première contre-indication à l’injection de ce produit. Dans notre étude, il y avait des patients qui ont été admis dans un état d’insuffisance rénale, on avait réalisé la TDM sans injection de produit de contraste, chez eux. Le diagnostic

positif chez ces patients a été établi, plus tard, en se basant sur les autres éléments : cliniques, biologiques, radiologiques et histologiques.

Les autres contre-indications sont : l’allergie connue au produit de contraste, la grossesse et l’allaitement.

Dans notre série, la TDM a été réalisée chez tous nos patients. Elle nous a permis, non seulement, d’établir le diagnostic positif de la FRP, mais aussi d’assurer une surveillance après traitement.

Les patients qui ont été admis en insuffisance rénale, ou qui n’ont pas normalisé la fonction rénale après drainage urinaire par sondes double J, ont bénéficié d’une TDM sans injection de produit de contraste.

Les lésions de fibrose ont été classées selon la classification de Scheel. Elles se répartissaient de la façon suivante :

- Classe I pour 2 malades soit (10 %).

- Classe II pour 3 malades soit (15%).

- Classe III pour 15 malades soit (75%).

- Aucune classe IV.