La fibrose rétropéritonéale idiopathique:

Bien qu’incomplètement comprise, la physiopathologie de la FRP idiopathique repose sur quatre modèles :

1.1. Le modèle auto-immun (figure 52) [1, 4, 42]:

La preuve que le FPR soit une maladie auto-immune est large, et repose surplusieurs constatations.

Ormond avait rapporté que les vaisseaux para aortiques dans deux de ses patients ressemblait à la vascularite observée dans la périartérite noueuse [12, 43].

D’autres travaux ont également rapporté des cas de patients présentant à la fois la FPR associée à une maladie auto-immune telles que l'arthrite inflammatoire, la spondylarthrite ankylosante, le lupus érythémateux disséminé, et la vascularite associée aux ANCA [33, 44, 45].

Moroni et ses collègues en utilisant la cytométrie en flux, ont rapporté que les patients atteints de la FPR, présentaient une augmentation dans lenombre de cellules endothéliales circulantes. Le nombre de ces cellulesendothéliales circulantes revient à la normale après un traitementimmunosuppresseur [46].

Une autre étude menée par Martorana et son groupe, a montré laprésence de l'allèle HLA DRB1 * 03 chez les patients atteints du FPR. Cetallèle est également présent en grand nombre dans d'autres maladiesauto-immunes, à savoir le diabète de type 1, la myasthénie et le lupusérythémateux disséminé (LED) [47].

D’autres études ont montré la présence de divers autres anticorps chezles patients porteurs de la FRP [48].

Enfin, la bonne réponse de la FRP à la corticothérapie suggère le mécanismeimmunitaire inclus dans cette affection.

Figure 52 : Schéma de l’hypothèse immunitaire

Dans notre série, aucun signe clinique en faveur d’une maladie systémiqueou immunitaire n’a été observé chez nos patients. Pourtant, tous lespatients ayant bénéficié d’un bilan biologique présentaient un syndromeinflammatoire biologique, et une amélioration de ce dernier a été observéechez ceux qui ont subi un traitement par corticothérapie.

1.2. La FRPI et le processus d’athérosclérose :

L’épidémiologie révèle que la fibrose rétropéritonéale est le plus souvent associée à des lésions artérielles athéromateuses et survient principalement sur des terrains cardiovasculaires à risque [49, 50].

Déjà en 1972, la possibilité d’une liaison entre la fibrose et la plaque d’athérome était évoquée [50]. Depuis, les études de nécropsie et surtout les coupes scannographiques ont montré que cette fibrose survenait, quasi exclusivement aux endroits où la paroi artérielle, en général l’aorte, était le siège d’une lésion athéromateuse sévère avec rétrécissement ou fissuration de lamédia artérielle [49, 51].

Il est bien démontré que l’athérosclérose est le résultat d’une réaction inflammatoire au sein de la paroi artérielle, qui s’est « emballée » [52]. En effet, on peut observer la présence de cellules inflammatoires au niveau de l’intima de la paroi artérielle à tous les stades de l’athérogénèse. L’étude immunohistochimique de cette paroi montre la présence de macrophages et de lymphocytes B et T au sein de l’intima. Le cytoplasme de ces macrophages contient de nombreuses inclusions lipidiques, issues de la phagocytose des céroïdes qui en s’accumulant, transforment les macrophages en cellules spumeuses [52].

Quand les lésions sont plus avancées et que lamédia est lésée ou amincie, la réaction inflammatoire s’étend jusqu’à l’adventice voire au-delà [53].

De plus, des anticorps de type IgG, dirigés contre les céroïdes, ont été retrouvés dans le tissu péri-aortique mais aussi dans la circulation générale. La fibrose péri-aortique anévrysmale serait donc une réaction immune locale médiée par des IgG induites par le passage des céroïdes dans le tissu péri-aortique, à la faveur de la fragilisation de la média par les lésions anévrismales [52, 53, 54].

Or le même type de lésions a été mis en évidence par Parums sur des biopsies de fibroses rétropéritonéales idiopathiques [55].

L’ensemble de ces constatations vient conforter la thèse d’une origine auto-allergique de la fibrose rétropéritonéale. Il s’agirait du même mécanisme que celui qui est évoqué pour les anévrysmes inflammatoires, mais en l’absence de dilatation de l’aorte. Dans le cas de la FRP, il reste à expliquer comment les céroïdes ont pu traverser la média.

Les céroïdes de la plaque d’athérome apparaissent comme l’antigène endogène qui déclenche une réaction immuno-allergique lorsqu’il fait irruption dans le tissu péri-aortique. Ainsi, après la phagocytose, la libération de substances chimiotactiques entraîne un afflux de lymphocytes, et surtout de monocytes macrophages qui vont proliférer et se différencier sécrétant des fibres de collagène [56, 57].

1.3. Le modèle de la maladie fibro-sclérosante à IgG4 :

Le modèle de la maladie fibro-sclérosante à IgG4 repose sur la présence de plasmocytes à IgG4 dans les prélèvements histologiques de fibrose [58].

Une nouvelle fois, on retrouve une association entre la FRP et d’autres maladies avec excès d’IgG4, comme la thyroïdite de Riedel, les pancréatites autoimmunes et les pseudo- tumeurs inflammatoires rétro-orbitaires. Habituellement, les IgG4 sont la sous-classe d’IgG la moins représentée (<5%). Elles ne peuvent activer le complément, ni former de complexe immun, mais ont une activité anti-inflammatoire [59].

L’IgG4 est dépendant d’une réponse dite T helper 2 (Th2), par analogie la FRP pourrait être considérée comme étant une réponse Th2[59, 60] (figure 53).

Figure 53 : la réaction immunitaire impliquant les Th2 aboutissant à la formation de la fibrose Dans notre série, 2 patients avaient des antécédents de thyroïdite de Riedel, soit (10%).

1.4. Le modèle génétique :

génétique pourrait être impliqué dans la genèse de la FRP. Plusieurs cas de FRP ont été observés chez des patients HLA B27 sans spondylarthrite (SPA). L’association de FRP avec une SPA est très rare, neuf cas seulement sont retrouvés dans la littérature [62, 63]. La SPA étant liée au phénotype HLA B27, les auteurs ont recherché la possibilité d’une prédisposition génétique liée à ce phénotype [62, 64].

Sur ce sujet, plusieurs études contradictoires, il existe d’ailleurs des cas de FRP associés à des spondylarthrites HLA B27 négatives. De plus, la fréquence exacte de l’antigène HLA B27 au cours des fibroses systémiques n’est pas connue [65].

A ce jour, aucun phénotype particulier n’a fait la preuve de sa responsabilité dans une prédisposition à la fibrose rétropéritonéale [63].

Dans notre série il n’y a pas eu d’études génétiques sur les patients, mais aucun d’entre eux n’avait des antécédents familiaux de fibrose rétropéritonéale ni de maladies auto-immunes.

En conclusion,la FRPI est une affection dont l’étiopathogénie reste encore mal connue, mais les résultats des différentes études suggèrent l’association de plusieurs facteurs pathogéniques pour aboutir au processus de la fibrose.