Principaux outils de dépistage du delirium

De nombreuses échelles et outils de dépistage du delirium existent. Les principaux sont : la confusion assessment method (CAM), la delirium rating scale (DRS) et la delirium rating scale revised 98 (DRS-R-98), la memorial delirium assessment scale (MDAS), et le 4 AT que nous détaillerons par la suite.

Ces outils répondent à un souci de pragmatisme. Ils ont pour but de permettre un dépistage

rapide du delirium, voire d’évaluer sa sévérité, utilisés ensemble ou séparément. Ils ont

donc une orientation fortement clinique qui ne préjuge pas de l’étiologie majoritairement impliquée. Ceux-ci s’adressent à des usagers différents (médecins, psychiatres, infirmières),

2.4.1 CAM

La CAM (10) est un outil de dépistage simple, rapide (réalisée en 5 à 10 minutes) du delirium, mise au point par Inouye en 1990, destinée à des professionnels non psychiatres, validée en français. Elle est, en raison de ces avantages, l’outil le plus utilisé dans le monde. Sa sensibilité est élevée (94 à 100%) de même que sa spécificité (90 à 95%), avec une fidélité inter-juges importante.

La CAM courte (cf Annexe I) repose sur l’évaluation de 4 critères principaux :

1. Début brutal (cf annexe question 1a) et /ou fluctuation des symptômes (question 1b)

2. Troubles de l’attention 3. Désorganisation psychique

4. Troubles de la conscience (vigilance)

Le diagnostic est fait si les critères 1 et 2 sont présents et au moins un des critères parmi 3 ou 4 lors du passage de la CAM courte (10).

La CAM longue (cf Annexe II) s’appuie sur 5 symptômes supplémentaires pour caractériser au mieux le comportement du patient :

1. Désorientation 2. Troubles mnésiques 3. Troubles de la perception

4. Agitation ou ralentissement psychomoteur 5. Perturbation du cycle veille/sommeil

La CAM permet aussi d’évaluer la sévérité du delirium (version CAM-S) (11).

Le score de gravité s’étend de 0 à 7 pour la CAM-S courte et de 0 à 19 pour la CAM-S longue. Chaque item est côté entre 0 et 2 (0=absent, 1=présent de façon modérée et 2 =présent de façon marquée).

2.4.2 DRS/DRS-R-98

La delirium rating scale-revised 98 (DRS-R-98, cf Annexe III) comprend 6 items supplémentaires par rapport à la DRS. Il s’agit d’une échelle composée de 16 items au total, dont 13 évaluant la sévérité des symptômes et 3 facilitant le diagnostic. Le score total est de 46 et le score de sévérité maximale de 39 ; lorsqu’un élément ne peut être recueilli, il est comptabilisé pour 1,5 points. Le diagnostic de delirium est probable si le score de sévérité est supérieur à 15 ou si le score total est supérieur à 18.

La DRS-98 ne s’adresse qu’à des psychiatres ou à des cliniciens experts dans le domaine ; il serait idéal pour les études longitudinales et les mesures répétées pour évaluer l’efficacité d’un traitement. Il s’agit d’un outil validé pour distinguer le delirium de la démence (12). Cette échelle ne dispose pas cependant d’une validation en langue française.

2.4.3 MDAS

La MDAS (memorial delirium assessment scale, cf Annexe IV) est un instrument conçu pour apprécier la gravité du delirium, il est destiné aux médecins et comprend 10 items côtés de 0 à 3 (0=rien, 1=gravité moyenne, 2=gravité modérée, 3=gravité sévère). Il évalue les perturbations de la vigilance et le niveau de conscience, ainsi que plusieurs domaines du fonctionnement cognitif (mémoire, attention, orientation et les troubles du cours de la pensée) et l'activité psychomotrice. La MDAS nécessite environ 10-15 minutes d’évaluation (13). Comme la DRS-R-98, elle ne dispose pas d’une validation en langue française.

2.4.4 4AT

Le 4AT (Rapid assessment test for delirium) est un test rapide (< 2 minutes) d’évaluation du delirium et des troubles cognitifs avec une sensibilité de 89,7% et une spécificité de 84,1% (par rapport au gold standard qui est la CAM) (14). Il est conçu pour être utilisé par tous les

professionnels de la santé. Il a un intérêt pour les patients ne pouvant pas passer des tests

cognitifs poussés, qui sont hypervigilants ou somnolents. Il évalue (14):

1. La vigilance (côtée de 0 à 4)

2. AMT4 (abreviated mental test : âge, date et lieu de naissance, année en cours), score 0 à 2 selon le nombre d’erreurs

3. L’attention (les mois doivent être dits à l’envers), selon le nombre de mois corrects, score de 0 à 2

4. Modification brutale du comportement (délire, hallucinations) / fluctuation des symptômes

Si le score total est > ou = 4, le delirium est possible, plus ou moins associé à un déficit cognitif. Si le score se situe entre 1 et 3, il y a un possible déficit cognitif. Si score=0, le delirium ou un déficit cognitif sévère sont peu probables. Cet outil de dépistage ne dispose pas d’une forme francophone validée.

2.4.5 CTD

Le CTD (Cognitive Test for Delirium) est un test relativement rapide, réalisé en 10-15 minutes, où les réponses sont non verbales (hocher la tête, montrer du doigt…), cinq domaines sont explorés : orientation, attention, mémoire (visuelle…), compréhension, vigilance (15). Le score varie de 0 à 6 pour chaque item et le score total est de 30. Un score <19 est possiblement associé au diagnostic de delirium.

2.4.6 MMSE

Le MMSE n’est pas un test de confirmation du delirium mais aurait plus un rôle de dépistage et de participation partielle au diagnostic en permettant d’exclure, dans 93% des cas, les patients peu susceptibles de présenter un tableau de delirium. Ce test a donc une valeur prédictive négative élevée. Les limites de ce test seraient : son manque de spécificité et sa trop grande dépendance à l’évaluation verbale au détriment des compétences de l’hémisphère non dominant (capacités visuo-spatiales) avec une relative insensibilité au dysfonctionnement frontal exécutif (16).

ð De tous ces outils se dégage la CAM de par sa fiabilité. Par rapport aux classifications internationales, les outils que nous venons de passer en revue s’émancipent de la question étiologique et leur utilisation en psychiatrie semble se heurter à une limite : ils ne permettent pas de distinguer les confusions « psychiatriques » des confusions « non psychiatriques ». Mais cette limite n’en est peut -être pas une, car il n’est pas certain que cette distinction soit complètement pertinente comme nous l’évoquerons par la suite.

Par ailleurs, ces outils pragmatiques de terrain réintroduisent dans la description de la confusion une symptomatologie psychiatrique marginalisée dans le DSM5 et la CIM-10 plus généralistes. En effet les critères cliniques énoncés dans la CAM : les troubles de l’attention, la désorganisation psychique, les hallucinations (« troubles de la perception »), l’agitation ou le ralentissement psychomoteur, sont des éléments sémiologiques familiers aux psychiatres amenés à prendre en charge des dépressions, des manies des schizophrénies.

3 EPIDEMIOLOGIE DU DELIRIUM