PREVENTION DES LESIONS RADIQUES

La prévention repose sur une surveillance dosimétrique précise, la dose totale devant être comprise entre la dose carcinologiquement efficace et la dose lésant les organes inclus dans le volume irradié. La nécessité d’une dosimétrie correcte, la prise en compte des conditions anatomiques (organes fixe ou mobile), l’existence de laparotomies antérieures qui provoquent des adhérences et augmentent par là les risques d’entérites radiques doit être connue. Un abdomen irradié en totalité ne peut recevoir plus de 25 Gy, à raison de 1.8 Gy par séance et de 5 séances / semaine. Il faut souligner la variabilité de la radiosensibilité digestive en fonction du segment exposé. Celle-ci diminue de haut en bas. Des doses de 20 à 50 Gy sont tolérables par le grêle, en fonction de la longueur exposée, alors que pour le rectum elles peuvent atteindre 70 Gy [85].

Le traitement des rectites radiques chroniques hémorragiques s’est nettement amélioré ces dix dernières années. Malgré la rareté des essais randomisés, force est d’admettre que les résultats de cette série et ceux de la littérature suggèrent que les lavements de dérivés salicylés (Mésalazine) de corticoïdes ou de sucralfate ainsi que la photocoagulation au plasma d’argon et/ou un traitement par formaline permettent désormais de soulager la plupart des patients. Il persiste toutefois des situations délicates qui rappellent que la prévention des lésions radiques est capitale. L’effet radio-protecteur de certaines drogues administrées pendant la radiothérapie (notamment le misoprostol, le sucralfate ou l’amifostine) est à l’étude. En revanche, l’avènement de nouvelles techniques d’irradiation comme la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle ou la radiothérapie en modulation d’intensité devraient déjà diminuer la prévalence des complications radiques chroniques.

Résumé

Nous avons mené au sein du service de médecine A et l’unité d’endoscopie digestive de l’HMIMV de Rabat une étude rétrospective portant sur une série de 12 cas de rectites radiques chroniques hémorragiques traitées par lavement de dérivés salicylés, de corticoïdes lavements, mais aussi de coagulation au plasma argon et d’oxygénothérapie hyperbare. L’âge moyen de nos patients est de 60.4 ans (43-76) avec une légère prédominance féminine (sexe ratio 1.4). Sept(7) patientes ont présenté des antécédents de cancer du col de l’utérus traités par radiothérapie associées à la chimiothérapie et à la chirurgie soit 58.34%. Cinq(5) patients ont présenté des antécédents de cancer de la prostate traités par radiothérapie associée à une hormonothérapie soit 41.67%. Tous les patients ont consulté pour des rectorragies et un cas de syndrome dysentérique, le score clinique moyen était de 2.67 (selon les critères de la RTOG) cinq (5) malades avec le grade 2, six (6) malades avec le grade 3 et une malade de grade 4. Le délai moyen de survenue des symptômes après radiothérapie est de 8 mois (4-13 mois). L’exploration endoscopique a retrouvé une rectosigmoidite hémorragique ulcérative avec télangiectasie ; le score endoscopique moyen est de 2.5 (6 malades avec le stade 2 et 6 autres avec le stade 3). La biopsie a été faite chez cinq patients, l’histologie montrant des remaniements fibro-inflammatoires œdémateux subaigus sans spécificité en rapport avec une rectite débutante.

Tous les patients ont été traités en première intention par un lavement aux dérivés salicylés avec une bonne évolution chez quatre (4) cas et mauvaise chez le reste. Trois cas ont bénéficié de la corticothérapie lavement dont un cas devant la persistance des symptômes la CPA était nécessaire.

Deux patients ont fait des séances de CPA en deuxième intention.

L’oxygénothérapie hyperbare a été réalisée chez deux patients avec une bonne évolution clinique et endoscopique. Les complications ont été marquées par une récidive de l’hémorragie avec état de choc chez deux patients nécessitant une transfusion sanguine. Par ailleurs, nous avons eu un cas de fistule recto –vaginale avec ulcération importante de la muqueuse rectale diagnostiqué avant traitement, la chirurgie a été l’ultime recours avec mise en place d’un anus iliaque. Aucun décès n’a été observé. La durée de suivi clinique était en moyenne de 18 mois (2 à 20mois). Trois patients ont présenté des récidives multiples, soit 25%.

Un cas ou le recours à la chirurgie était nécessaire. Huit patients ont eu une bonne évolution soit 66.67%.

Le traitement des rectites radiques chroniques hémorragiques s’est nettement amélioré. L’arsenal thérapeutique dont on dispose permet de soulager la plupart des patients, il convient cependant d’envisager le traitement médical en première intention en raison de sa simplicité de mise en œuvre et de son innocuité ; le traitement endoscopique sera opportun en deuxième intention après échec de ce dernier.

SUMMARY

We conducted in the service of medicine A and digestive endoscopy unit of Rabat HMIMV a retrospective study on a series of 12 cases proctitis chronic radiation hemorrhagic treated by enema derivatives salicylates, corticosteroid enemas, but also argon plasma coagulation and hyperbaric oxygen. The average age of our patients is 60.4 years (43-76) with a slight female (sex ratio 1.4). Seven (7) patients had a history of cancer of the cervix treated by radiotherapy combined with chemotherapy and surgery is 58.34%. Five (5) patients had a history of prostate cancer treated with radiotherapy combined with hormonal therapy is 41.67%. All patients have consulted for rectal and cases of dysentery, clinical average score of 2.67 (according to the criteria of RTOG) five (5) patients with grade 2, six (6) patients with grade 3 and one patient grade 4. The average time from onset of symptoms after radiotherapy is 8 months (13-4 months). The exploration endoscopic found a rectosigmoidite with ulcerative hemorrhagic telangiectasia; endoscopic average score is 2.5 (6 patients with stage 2 and 6 others with stage 3). The biopsy was done in five patients, histology showing changes fibro-inflammatory edematous subacute without specificity in connection with a debutante proctitis.

All patients were first treated by enema derivatives salicylates with a good evolution in four (4) cases and bad in the rest. Three cases have received corticosteroid enema with one case to the persistence of symptoms APC was necessary. Two patients were sessions APC in second. Hyperbaric oxygen therapy was performed in two patients with good clinical and endoscopic. The complications were marked by a recurrence of the bleeding with shock in two

patients requiring blood transfusions. In addition, we had one case of recto-vaginal fistula with significant ulceration of the mucosa rectal diagnosed before treatment, surgery was the last resort with the establishment of an iliac anus. No deaths were observed.

The duration of clinical follow-up averaged 18 months (2 to 20 months). Three patients experienced multiple relapses, or 25%. A case or recourse to surgery was necessary. Eight patients had a good evolution is 66.67%. The treatment of chronic radiation proctitis bleeding has improved. The range of products available can alleviate most patients, however, it is appropriate to consider medical treatment in first because of its simplicity of implementation and its safety; endoscopic treatment will be appropriate in second after failure of the later.

60,4

25%

Références et