En application de l’Article L.221-11 du Code de la Mutualité, toute action dérivant du contrat
« KLESIA PRO SANTÉ IMMOBILIER » est pres-crite par deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance.
Toutefois, ce délai ne court :
• en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où la Mutuelle en a eu connaissance,
• en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là.
La prescription est interrompue dans les condi-tions définies par l’Article L.221-12 du Code de la Mutualité.
Titre
8Étendue des garanties - Montant des prestations
ARTICLE 21 - ÉTENDUE DES GARANTIES
Tous les frais médicaux, pharmaceutiques, chirurgicaux, soins dentaires, etc. ayant donné lieu à remboursement du Régime Obligatoire entrent en considération pour la détermination des prestations versées par la Mutuelle dans les conditions et limites prévues au Contrat
« KLESIA PRO SANTÉ IMMOBILIER » et par la garantie choisie.
Dans certains cas, les frais non remboursés par le régime obligatoire peuvent donner lieu à remboursement dans les conditions et limites prévues par la garantie choisie.
Particularités
Il est précisé que les frais de prothèses dentaires, d’orthodontie ou d’optique non remboursés par le régime obligatoire sont remboursés, s’ils sont prévus par la garantie choisie, sous déduc-tion des prestadéduc-tions du régime obligatoire qui auraient été versées si cet organisme les avait pris en charge.
Prothèses dentaires
La seule prothèse dentaire non remboursée par le régime obligatoire et prise en charge dans les conditions prévues par l’option choisie est la couronne sur dent vivante.
Le remboursement des prothèses dentaires est pris en charge :
• sous réserve qu’elles correspondent à des actes référencés dans la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux) et qu’elles soient considérés comme dans la nomencla-ture dans l’ancienne classification (NGAP).
• dans la limite de 1 500 € par an et par bénéfi-ciaire. Le plafond est porté à 3 000 € à partir de la seconde année d’adhésion. Le plafond est non cumulable, ni reportable sur les années suivantes.
• Toutes les prestations incluent les rembourse-ments de la Sécurité sociale (éventuellement reconstituées) et sont limitées aux dépenses réelles engagées. Toutefois, en cas de désen-gagement de la Sécurité sociale, la Mutuelle ne se substituera pas à celle-ci.
Traitements orthodontiques
Le nombre de semestres pris en considération pour la détermination des prestations est limité à 6. En outre, il est précisé qu’en aucun cas la durée de versement des prestations ne pourra excéder le délai légal fixé par l’Arrêté ministériel du 27 mars 1972 augmenté éventuellement de celui accordé par la Sécurité sociale (maximum 2 ans) au titre d’un traitement de contention.
Hospitalisation
Les séjours en sanatorium, préventorium ou aérium doivent être effectués dans un établisse-ment agréé par la Sécurité sociale.
Adoption
L’indemnité forfaitaire ne peut être réglée que si le ou les enfants sont âgés de moins de 12 ans le jour de l’adoption. Le montant de l’indemnité réglée est celui en vigueur au cours de l’année du jugement de l’adoption plénière. Ces dispo-sitions s’appliquent également lorsqu’un assuré reconnaît un ou plusieurs enfants.
ARTICLE 22 - MONTANT DES PRESTATIONS Le montant de la prestation prévu pour chaque acte est indiqué dans le tableau des garanties en fonction de la garantie choisie.
Les prestations réglées ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l’assuré
après les remboursements de toute nature aux-quels il a droit.
Pour l’application de cette règle, les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie. Dans cette limite, le bénéficiaire du contrat peut obtenir l’indemnisation en s’adressant à l’organisme de son choix.
Les plafonds non atteints et les forfaits non uti-lisés en totalité ne donnent pas lieu à report sur les années suivantes.
Le remboursement des frais d’obsèques est limité aux frais réels engagés et au montant figurant dans le tableau de garanties en fonction de l’option choisie.
Titre
9Règlement des prestations - Pièces à fournir
ARTICLE 23 - RÈGLEMENT DES PRESTATIONS Les prestations sont remboursées à l’Assuré ou par Tiers payant directement au professionnel de santé ou établissement de santé selon les accords établis par la Mutuelle.
Les prestations sont versées dans les quinze jours ouvrés, après remise complète des pièces justificatives.
NOEMIE
Pour simplifier les démarches administratives, accélérer le processus de remboursement, l’As-suré peut bénéficier de NOEMIE, Système de télé transmission mis en place entre les Caisses Nationales d’Assurance Maladie de la Sécurité sociale et les organismes complémentaires de protection sociale.
Le transfert des décomptes de Sécurité sociale numérisés est effectué directement à la Mutuelle, évitant ainsi à l’Assuré d’envoyer les décomptes papier.
Cependant, pour le traitement de certaines pres-tations, les pièces complémentaires mention-nées à l’article 24 pourront être réclamées.
ARTICLE 24 - PIÈCES À FOURNIR
Pour obtenir le règlement de ses prestations, l’Assuré doit transmettre à la Mutuelle, le cas échéant, une demande de règlement de pres-tations accompagnée des pièces mentionnées ci-après.
S’il s’agit d’un accident, la Mutuelle peut deman-der à l’Assuré les circonstances et le lieu de celui-ci, le nom des tiers responsables ainsi que, si possible, les noms et adresses des témoins.
A - Concernant les prestations
• Les décomptes originaux de remboursement de la Sécurité sociale (si l’assuré n’opte pas pour la Télétransmission),
• les notes ou factures originales acquittées (détaillant les actes et prestations réalisés), pour les lentilles : photocopie de la pres-cription médicale comportant la marque des lentilles,
• pour la cure thermale : accord de prise en charge accompagné des frais d’hébergement et de transport,
• pour la prime de naissance : un extrait d’acte de naissance
• pour l’adoption plénière : un certificat d’adop-tion plénière,
• pour le remboursement frais d’obsèques : la facture acquittée des pompes funèbres accompagnée du certificat de décès. Le béné-ficiaire du remboursement est la personne qui justifie du paiement des frais d’obsèques du bénéficiaire de cette prestation.
• éventuellement les décomptes de rembourse-ment de tout autre organisme de prévoyance (mutuelle, etc.),
• tout document complémentaire éventuelle-ment nécessaire à la Mutuelle pour régler la prestation.
B - Concernant les bénéficiaires
Chaque année, l’Assuré devra adresser à la Mutuelle le cas échéant, les justificatifs suivants :
• une attestation sur l’honneur et un justifica-tif de domicile commun datés de moins de 2 mois, pour le concubin de l’Assuré ou ses enfants à charge en application de l’article L.313.3 du Code de la Sécurité sociale,
• une copie de l’attestation d’inscription au registre du greffe du Tribunal d’Instance du domicile de l’Assuré ou un extrait d’acte de naissance sur lequel figure la mention du PACS et un justificatif de domicile commun.
• un certificat de scolarité délivré par l’établis-sement d’enseignement indiquant les dates de début et de fin d’études,
• pour les étudiants, une attestation d’affilia-tion au régime de base de protecd’affilia-tion sociale concerné,
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• une copie du contrat de travail ou d’apprentis-sage pour les enfants garantis tels que définis ci-dessus.
Tout changement de situation de famille doit être signalé à la Mutuelle, de même que les changements d’adresse, de compte bancaire (envoi d’un nouveau RIB indispensable), chan-gement de bureau payeur de Sécurité sociale.
ANNEXE
Notice d’information du contrat KLESIA TNS ASSISTANCE
enregistré sous le N° 51
La présente annexe constitue la notice d’in-formation du contrat KLESIA TNS ASSISTANCE souscrit par KLESIA MUTUELLE auprès de la SA EUROP ASSISTANCE Société Anonyme au capi-tal de 23 601 857 € Entreprise régie par le Code des Assurances - RCS Nanterre 451 366 405 et dont le siège social se trouve, 1 Promenade de la Bonnette - 92230 GENNEVILLIERS.
Elle détermine les prestations d’assistance qui sont garanties et mises en oeuvre par EUROP ASSISTANCE, aux adhérents du contrat « KLESIA PRO SANTÉ IMMOBILIER » assuré par KLESIA MUTUELLE.
Dans le texte qui suit :
• les termes « nous » et « KLESIA TNS ASSISTANCE » désignent EUROP ASSISTANCE,
• le terme « vous » désigne les « bénéficiaires ».
RÈGLES À OBSERVER IMPÉRATIVEMENT EN CAS D’ASSISTANCE
Pour nous permettre d’intervenir, il est nécessaire :
• de nous joindre sans attendre par téléphone, par télécopie ou par télex,
• d’obtenir notre accord préalable avant de prendre toute initiative ou d’engager toute dépense,
• de vous conformer aux solutions que nous préconisons,
• de nous fournir tous les justificatifs originaux des dépenses dont le remboursement est demandé.
En cas de fausse déclaration, KLESIA TNS ASSISTANCE se réserve le droit de prendre toutes dispositions relatives à ses obligations pour les contrats en cours et, le cas échéant, d’en refuser le remboursement.
Les prestations ne peuvent être déclenchées qu’avec l’accord préalable d’EUROP ASSISTANCE.
Les bénéficiaires devront se conformer aux solutions préconisées par EUROP ASSISTANCE et lui fournir tous les justificatifs originaux des dépenses dont le remboursement est demandé.
Toute dépense engagée sans cet accord ne don-nera lieu à aucun remboursement ou prise en charge a posteriori.
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Définitions et domaine d’application de la garantie
ARTICLE 1.1. - BÉNÉFICIAIRES
• la personne physique, Travailleur Non Salarié (TNS) lors de son adhésion et adhérant au contrat « KLESIA PRO SANTÉ IMMOBILIER »,
• et sous réserve qu’ils bénéficient du contrat frais de santé :
– son conjoint ou à défaut son concubin ou la personne avec laquelle l’adhérent est lié par un Pacte Civil de Solidarité, et vivant sous le même toit,
– leurs enfants de moins de 28 ans.
ARTICLE 1.2. - DOMICILE
Le lieu de résidence principale et habituelle doit être situé en France.
ARTICLE 1.3. - ACCIDENT
Toute atteinte corporelle non intentionnelle portée au « bénéficiaire » résultant de l’action soudaine et imprévisible d’une cause extérieure.
ARTICLE 1.4. - MALADIE
Toute altération soudaine et imprévisible de la santé médicalement constatée entraînant une hospitalisation dans un établissement public ou privé, ou une immobilisation au domicile.
ARTICLE 1.5. - SINISTRE
Tout incendie, explosion, dégâts des eaux, vol, vandalisme ou phénomène naturel atteignant le
« local professionnel garanti ».
ARTICLE 1.6. - LOCAL PROFESSIONNEL GARANTI On entend par « local professionnel garanti » le local correspondant au siège social de l’entre-prise du Travailleur Non Salarié dont l’adresse est expressément précisée au contrat « KLESIA PRO SANTÉ IMMOBILIER », situé en France métropolitaine ou en Principauté de Monaco.
ARTICLE 1.7. - FRANCE
Par « France » on entend dans la présente convention la France métropolitaine et la Principauté de Monaco.
ARTICLE 1.8. - ÉTRANGER
On entend par « étranger » le Monde entier à l’exclusion de la « France ».
Sont exclus les pays en état de guerre civile ou étrangère ou subissant des événements tels qu’émeutes, instabilité politique notoire, mou-vements populaires, actes de terrorisme, repré-sailles, restrictions, catastrophes naturelles, désintégration du noyau atomique.
ARTICLE 1.9. - COUVERTURE GÉOGRAPHIQUE Les prestations d’assistance décrites dans la pré-sente convention sont fournies exclusivement en France, à l’exception des prestations prévues à l’article 4 « prestations d’assistance médicale » valables en France et à l’étranger, dans le cadre des déplacements privés ou professionnels, dont la durée ne dépasse pas 90 jours consécutifs.
ARTICLE 1.10. - VALIDITÉ DE LA GARANTIE La validité de la garantie « assistance » est liée à la validité du contrat collectif « KLESIA PRO SANTÉ IMMOBILIER ». La garantie d’assistance prend effet à la date d’effet du contrat collectif « KLESIA PRO SANTÉ IMMOBILIER » dont elle est une garantie en inclusion. Elle arrive à échéance, elle est renouvelée, annulée, suspendue ou résiliée à la même date et dans les mêmes conditions que le contrat « KLESIA PRO SANTÉ IMMOBILIER ».
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Service ALLO INFOS PRO
ARTICLE 2.1. - INFORMATIONS PROFESSIONNELLES
Sur simple appel téléphonique, de 8h00 à 19h00, sauf les dimanches et jours fériés, nous recherchons les informations à caractère docu-mentaire destinées à vous orienter dans vos démarches professionnelles. Si une réponse ne peut être apportée immédiatement, nous effec-tuons les démarches nécessaires et rappelons dans les meilleurs délais.
Ces informations constituent des enseignements à caractère documentaire visés par l’article 66-1 de la loi du 31 décembre 1971.
Il ne peut en aucun cas s’agir de consultations juridiques. Selon les cas, nous vous orienterons
vers les organismes ou les professionnels sus-ceptibles de vous répondre.
Nous nous engageons à respecter une totale confidentialité des conversations tenues lors de ces prestations d’assistance par téléphone.
Nous ne pouvons être tenus pour responsables de l’interprétation, ni de l’utilisation faite par vous des informations communiquées.
2.1.1. Domaine commercial et des sociétés
• Baux commerciaux,
• locaux d’habitation/locaux professionnels,
• acquisition, construction,
• effets de commerce,
• les différentes formes d’entreprises et de sociétés (EURL, SARL, SELARL, entreprise indi-viduelle, SNC, SCI...)
• les différents statuts et régimes commerciaux (franchise, licence, sous-traitance...),
• les professions commerciales et industrielles, les professions artisanales,
• les assurances professionnelles,
• aide-mémoire des formalités et actes admi-nistratifs,
• les délais de paiement entre les entreprises,
• la création d’entreprise.
2.1.2. Création d’entreprise
• Les CFE (Centres de formalités des entreprises),
• les aides sociales liées à l’embauche (exonéra-tions...),
• les aides fiscales à la création (exonérations...),
• les différentes aides à l’installation, les subven-tions (ANVAR...),
• les démarches à effectuer pour protéger des brevets d’inventions, marques, dessins et modèles.
2.1.3. Domaine judiciaire À qui vous adresser ?
• Les juridictions commerciales,
• les juridictions civiles,
• les juridictions administratives,
• les juridictions pénales,
• les auxiliaires de justice,
• l’aide juridictionnelle,
• les amendes pénales,
• les procédures et voies d’exécution.
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2.1.4. Domaine social
• Les différents régimes de protection sociale (salariés, artisans-commerçants, professions libérales...),
• la protection sociale des dirigeants,
• les obligations des employeurs,
• les différentes formes de contrats de travail,
• le travail à domicile,
• le travail temporaire,
• travailler à l’étranger,
• les aides à l’embauche,
• l’employeur et la maladie du salarié,
• les différentes formes de licenciement (procé-dures, indemnités...),
• le chômage (allocations...),
• les accidents du travail,
• les prestations familiales,
• la retraite,
• les préretraites,
• les pensions de réversion (salariés, non salariés...),
• le conjoint du dirigeant.
2.1.5. Domaine fiscal
• Traitements et salaires,
• revenus fonciers,
• la fiscalité de la rémunération des dirigeants,
• la détermination du bénéfice imposable (BIC, BNC),
• plus- values,
• impôts locaux,
• impôts sur les sociétés,
• impôt de solidarité sur la fortune,
• taxe d’apprentissage,
• la contribution économique territoriale,
• contentieux de l’impôt,
• TVA.
2.1.6. Domaine de l’enseignement/formation
• L’apprentissage,
• la formation professionnelle,
• les congés de formation des salariés.
2.1.7. Domaine : indices et chiffres de référence
• SMIC,
• coût de la construction,
• INSEE, etc.,
2.1.8. Déplacements professionnels
• Décalage horaire,
• adresses, ambassades, consulats,
• coordonnées et horaires des compagnies aériennes,
• coordonnées et horaires des aéroports,
• cours indicatifs des monnaies,
• jours fériés à l’étranger,
• vaccinations obligatoires,
• renseignements touristiques (climat, période conseillée...),
Il s’agit d’une liste non exhaustive des différents thèmes pouvant être abordés dans notre service
« informations professionnelles ».
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Prestations d’assistance au local professionnel et à la vie professionnelle
ARTICLE 3.1. - ASSISTANCE AU LOCAL PROFESSIONNEL GARANTI
3.1.1. Aide à la recherche de prestataire Si vous souhaitez faire effectuer des travaux de réparation dans votre local professionnel : nous recherchons les coordonnées de professionnels dans les domaines suivants : serrurerie, plom-berie, électricité, vitrerie, chauffage, menuiserie.
Dans tous les cas, la rémunération des profes-sionnels (coût de réparation et de déplacement notamment) reste à votre charge.
Horaires : ce service est accessible de 9h00 à 18h00 sauf dimanches et jours fériés.
Nous ne sommes en aucun cas responsable des tarifs pratiqués et travaux effectués par le ou les prestataires concernés.
3.1.2. Avis technique sur devis
Si vous souhaitez effectuer des travaux d’amé-nagement ou de rénovation de votre local professionnel (peinture, plomberie, serrure-rie, tapisseserrure-rie, moquette, carrelage, électricité, chauffage, entretien mais hors gros oeuvre) et vous souhaitez avoir un avis technique sur le devis dont vous disposez, nous vous mettons en relation avec un professionnel du chiffrage.
Dans les 48 heures suivant la réception du devis par fax ou courrier, le professionnel vous don-nera son avis sur le chiffrage en référence aux prix moyens pratiqués sur le marché.
À votre demande, il pourra vous mettre en rela-tion avec plusieurs entreprises susceptibles de réaliser les travaux.
Horaires : ce service est accessible de 9h00 à 18h00 sauf dimanches et jours fériés.
ARTICLE 3.2 - ASSISTANCE EN CAS D’INCENDIE, EXPLOSION, DÉGÂTS DES EAUX, VOL,
VANDALISME OU PHÉNOMÈNE NATUREL ATTEIGNANT LE LOCAL PROFESSIONNEL 3.2.1. Gardiennage du local professionnel Si à la suite d’un sinistre votre local profession-nel doit faire l’objet d’une surveillance pour la sécurité des biens qu’il contient :
• nous organisons et prenons en charge à concurrence de 48 heures maximum la présence d’un vigile ou d’un gardien afin de surveiller les lieux venant de subir un sinistre et de préserver les biens.
ARTICLE 3.3 - ASSISTANCE EN CAS DE CESSATION DE L’ACTIVITÉ DU BÉNÉFICIAIRE CONSÉCUTIVE À UNE INCAPACITÉ DU BÉNÉFICIAIRE SUITE À MALADIE OU BLESSURE 3.3.1. Organisation et prise en charge du voyage d’un proche pour la poursuite de l’activité Nous organisons et prenons en charge en France le voyage aller/retour d’une personne que vous aurez désignée, en train 1ère classe ou avion de ligne classe économique, afin que son aide pro-fessionnelle permette la poursuite de l’activité de l’entreprise.
Les honoraires de ce personnel sont à votre charge.
Nous réclamerons au bénéficiaire les justificatifs de l’arrêt de travail.
3.3.2. Aide à la recherche d’un remplaçant provi-soire ou de personnel intérimaire
En cas de maladie ou d’accident du TNS ou de l’un de ses salariés impliquant un arrêt de travail d’une durée supérieure à 3 jours, nous mettons tout en oeuvre pour rechercher et communiquer au bénéficiaire les coordonnées d’une agence intérim proche du lieu de travail et disposant du personnel qualifié apte à réaliser des travaux en remplacement.
Nous nous réservons un délai de 48 heures, compté des heures d’ouverture du service d’as-sistance à la personne (de 8H à 19H du lundi au samedi hors jours fériés) afin de rechercher le prestataire.
Tous les coûts, notamment, le coût du salaire, les charges, les frais facturés par l’agence d’intérim ainsi que les frais de restauration restent à la charge du TNS pendant toute la durée de la mission.
Nous réclamerons au TNS les justificatifs de l’arrêt de travail de plus de 3 jours.
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Prestations d’assistance médicale
ARTICLE 4.1. - ASSISTANCE LORS D’UN DÉPLACEMENT PROFESSIONNEL OU PRIVÉ, EN FRANCE OU À L’ÉTRANGER
4.1.1. Assistance en cas de maladie ou blessure d’un bénéficiaire
Vous êtes malade ou blessé en France ou dans l’un des pays prévus à l’article 1.8 : nos médecins se mettent en relation avec le médecin local qui vous a pris en charge à la suite de la maladie ou de l’accident.
Nos médecins recueillent toutes les informa-tions nécessaires à la décision qui doit être prise dans votre intérêt médical, auprès du médecin local, éventuellement auprès du médecin trai-tant habituel.
Les informations recueillies nous permettent, après décision de nos médecins de déclencher et d’organiser, en fonction des seules exigences médicales :
• soit votre retour à votre domicile,
• soit votre transport, le cas échéant, sous sur-veillance médicale, vers un service hospitalier approprié proche de votre domicile, par avion sanitaire, avion de lignes régulières, wagons-lits, train couchette 1ère classe (couchette ou place assise) ambulance, ou véhicule sanitaire léger.
Il est à cet égard expressément convenu que la décision finale appartient à nos médecins, et ce, afin d’éviter tout conflit d’autorité médicale.
Dans certains cas, votre sécurité peut nécessiter un premier transport vers un centre de soins de proximité, avant d’envisager un retour vers une structure proche de votre domicile.
Seuls votre intérêt médical et le respect des règlements sanitaires en vigueur sont pris en considération pour arrêter la décision de trans-port, le choix du moyen utilisé pour ce transtrans-port, et le choix du lieu d’hospitalisation éventuel.
Par ailleurs, dans le cas où vous refuseriez de suivre la décision considérée comme la plus opportune par nos médecins, vous nous
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déchargez expressément de toute responsabili-té, notamment en cas de retour par vos propres moyens, ou encore, en cas d’aggravation de votre état de santé.
4.1.2. Présence hospitalisation
Si vous êtes hospitalisé sur place, à la suite d’une maladie ou d’un accident survenu(e) lors d’un déplacement en France ou à l’étranger et que
Si vous êtes hospitalisé sur place, à la suite d’une maladie ou d’un accident survenu(e) lors d’un déplacement en France ou à l’étranger et que