Changement dans la situation des bénéficiaires L’Adhérent doit informer par lettre la Mutuelle de tout changement le concernant ou concer-nant les autres bénéficiaires dans le mois suivant ce changement.
Il en est ainsi notamment en cas de changement :
• de nom,
• de profession,
• de statut professionnel,
• de situation matrimoniale,
• de situation familiale,
• de régime d’assurance maladie obligatoire,
• d’adresse (par défaut les lettres adressées au dernier domicile connu produiront tous leurs effets).
Ces modifications sont prises en compte au jour de la réception de la demande ou à une date ultérieure choisie par l’Adhérent dès lors que celle-ci est compatible avec les dispositions du contrat « KLESIA PRO SANTÉ IMMOBILIER » et sous réserve de l’acceptation expresse de la Mutuelle.
Loi « Madelin »
Les adhérents souhaitant bénéficier des dispo-sitions de la loi Madelin doivent communiquer chaque année à la mutuelle l’attestation de paiement des cotisations à leurs régimes obli-gatoires d’assurance maladie et d’assurance vieillesse.
En cours d’adhésion, l’Adhérent a la possibilité :
• d’ajouter un bénéficiaire si ce dernier répond à la définition de l’ayant droit figurant dans les
« définitions préalables »
La modification est prise en compte le jour de la réception de la demande ou à une date ultérieure choisie par l’Adhérent à condition d’être compatible avec les dispositions de l’ar-ticle 14 de la présente notice d’information et sous réserve de l’acceptation expresse de la Mutuelle.
Cependant, si cet ajout fait suite à un mariage, à la naissance ou l’adoption d’un enfant, la modification prendra effet au jour de l’événe-ment à condition qu’elle soit compatible avec l’article 14 de la présente notice d’information et sous réserve que la demande soit faite moins de deux mois après cette date; passé ce délai, elle prendra effet le jour de réception de la demande par la Mutuelle (dans les condi-tions de l’article 14).
• de radier un ayant-droit.
La modification est prise en compte le jour de la réception de la demande ou à une date ultérieure choisie par l’Adhérent à condition d’être compatible avec les dispositions de l’ar-ticle 13 de la présente notice d’information et sous réserve de l’acceptation expresse de la Mutuelle et de la restitution de l’attestation de tiers-payant en cours de validité.
Titre
3Date d’effet de l’adhésion ou de la modification - Entrée en vigueur de la garantie
ARTICLE 9 - DURÉE - DATE D’EFFET DE L’ADHÉSION OU DE LA MODIFICATION La date d’effet retenue après acceptation de la Mutuelle est fixée au jour figurant sur le certificat d’adhésion. L’adhésion au contrat est effective à compter de cette date sous réserve de l’encaissement de la première cotisation.
Tout défaut de paiement de tout ou partie de la cotisation entraîne une adhésion sans effet.
L’adhésion au contrat est conclue pour une durée allant de la date d’effet définie ci-dessus jusqu’au 31 décembre suivant. Elle est recon-duite ensuite pour un an par tacite reconduction au 1er janvier de chaque année sauf dénonciation par l’Adhérent par lettre recommandée avec avis de réception adressée au moins deux mois avant l’échéance.
Faculté de renonciation
L’adhérent peut renoncer à son adhésion au contrat pendant les 30 jours qui suivent la date du premier versement.
Pour ce faire, il doit envoyer au siège social de KLESIA MUTUELLE, 184 rue Blaise Pascal, BP 419 - 07504 Guilherand-Granges Cedex, une lettre recommandée avec avis de réception selon le modèle proposé ci-dessous.
Modèle
« Je soussigné(e) (nom et prénom), né(e) le
………, demeurant ……… déclare renoncer expressément à la souscription du contrat d’assurance pour lequel j’ai versé
……...…€ en date du ……….. entre les mains de M………...….., et demande le rembourse-ment des sommes versées.
Fait à …………, le ……….. et signature ».
Les sommes versées à l’adhésion sont alors intégralement restituées dans un délai de 30 jours à compter de la réception de cette lettre.
Si des prestations ont été réglées par la Mutuelle, elles devront dans ce cas faire l’objet d’un rem-boursement par l’adhérent dans les meilleurs délais.
Modification du niveau de garanties choisi La modification de l’adhésion qui résulte d’un changement de niveau de garanties pren-dra effet au 1er janvier suivant la notification à la Mutuelle de cette demande de modifi-cation adressée au plus tard deux mois avant l’échéance. Cette modification ne deviendra effective qu’à compter de son acceptation par la Mutuelle concrétisée par l’envoi d’un nouveau certificat d’adhésion.
Titre
4Cessation de la garantie et de l’adhésion - Modifications des dispositions législatives
ARTICLE 10 - CESSATION DE LA GARANTIE Les garanties cessent :
• à la date de résiliation de l’adhésion pour tous les bénéficiaires
• pour tous les ayant droits de l’assuré, à la date à laquelle ils cessent de répondre aux définitions mentionnées dans les « définitions préalables »
ARTICLE 11 - LA RÉSILIATION DE L’ADHÉSION La résiliation de l’adhésion intervient : À l’initiative de l’Adhérent
• au 31 décembre de l’année civile en cours sous réserve qu’il en informe la mutuelle par lettre recommandée avec avis de réception adressée au moins deux mois avant cette date ;
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• à la date d’effet de la modification du contrat « KLESIA PRO SANTÉ IMMOBILIER » conformément aux articles 12 et 14, sous réserve qu’il en informe la Mutuelle par lettre recommandée avec avis de récep-tion dans un délai de 30 jours à compter respectivement de la remise de la notice d’in-formation lui notifiant ces modifications ou de l’envoi de l’avenant notifiant l’augmentation tarifaire (cachet de la poste faisant foi).
De plein droit
• à la date à laquelle l’Adhérent ne répond plus à la définition de l’Adhérent tel que mentionné dans les définitions préalables à savoir lorsqu’il :
– perd la qualité d’Adhérent à l’AKTNS, – cesse d’être « Travailleur Non Salarié » et d’exercer son activité dans le champ d’appli-cation de la Convention Collective Nationale de l’Immobilier
– cesse de relever d’un régime obligatoire d’assurance maladie français,
– cesse de résider en France Métropolitaine, – n’exerce plus son activité professionnelle en France Métropolitaine,
• en cas de décès de l’Adhérent : à la date du décès.
À l’initiative de la Mutuelle
• en cas de non paiement des cotisations : 40 jours après l’envoi par la Mutuelle d’une lettre recommandée restée sans effet conformé-ment aux dispositions de l’article 14.
• en cas de fausse déclaration intentionnelle conformément à l’article L.221-14 du Code de la Mutualité.
ARTICLE 12 - INCIDENCES DE LA RÉSILIATION DE L’ADHÉSION
La résiliation de l’adhésion est définitive. Elle rend impossible toute nouvelle adhésion de l’Assuré ou de l’un de ses ayants droit bénéfi-ciaires de l’adhésion résiliée, sauf si la résiliation de l’Adhérent intervient suite à un changement de son statut juridique.
ARTICLE 13 - MODIFICATIONS DES DISPOSITIONS LÉGISLATIVES
Toute modification de la législation applicable au contrat « KLESIA PRO SANTÉ IMMOBILIER », de même que toute modification de la prise en charge des frais de santé par la Sécurité sociale qui aura pour conséquence une majoration des prestations à la charge de la Mutuelle peut entraîner une révision immédiate du contrat et notamment des cotisations.
La Mutuelle s’engage à adresser au souscripteur une lettre-avenant formalisant cette révision.
Le Souscripteur devra annexer cette lettre ave-nant au contrat et la transmettre à chacun de ses membres Travailleurs Non Salariés adhérant au contrat « KLESIA PRO SANTÉ IMMOBILIER », pour qu’il l’annexe à son certificat d’adhésion et à la notice d’information, ou qu’il dénonce son adhésion conformément à l’article 11.
Titre
5Cotisations - Paiement et révision des cotisations
ARTICLE 14 - COTISATIONS
Lors de son adhésion au contrat « KLESIA PRO SANTÉ IMMOBILIER » , l’Adhérent a le choix entre deux types de cotisation :
• une cotisation « Isolé », qui s’applique lorsque l’adhérent est seul bénéficiaire des garanties ;
• une cotisation « Famille » qui s’applique lorsque l’adhérent et ses ayants droit sont bénéficiaires des garanties.
Le certificat d’adhésion fixe la cotisation due par l’Adhérent ; elle est calculée selon les éléments suivants :
• âge atteint par l’Adhérent,
• garantie frais de santé au début de chaque échéance annuelle,
• niveau de garantie souscrit,
• lieu de résidence de l’Adhérent.
L’âge est calculé par différence de millésimes entre l’année en cours et l’année de naissance.
Pour les Adhérents dont la situation de famille est modifiée, la date d’effet de la modification du type de cotisation (passage d’une cotisation
« Isolé » à une cotisation « Famille » et inver-sement) est fixée au 1er jour du mois qui suit la réception de la déclaration de changement de situation de famille de l’Adhérent (mariage, PACS, concubinage, naissance, divorce et veuvage).
Tout nouvel ajout de bénéficiaire doit être déclaré à la Mutuelle.
ARTICLE 15 - PAIEMENT ET RÉVISION DES COTISATIONS
Paiement des cotisations
Les cotisations sont payables d’avance soit par prélèvement automatique mensuel, trimestriel, semestriel ou annuel, le 10 du mois d’échéance de la cotisation, soit par chèque.
La première est déterminée prorata temporis de la période d’adhésion.
Révision des cotisations Sur décision de la Mutuelle.
En plus de la révision de cotisation liée à l’âge de l’Adhérent s’ajoute l’augmentation, observée ou prévisible, due à l’évolution de la consommation médicale du groupe assuré ou à une modifi-cation des modalités de calcul ou des condi-tions d’attribution des prestacondi-tions du Régime Obligatoire ou la mise en conformité avec les dispositions de l’Article L.871-1 du Code de la Sécurité sociale et ses textes d’application.
La composition du groupe tient compte de l’âge, du domicile, de la composition de la famille assurée, du Régime Obligatoire et des garan-ties souscrites. Les révisions de cotisations ont lieu chaque année au 1er janvier ou éventuel-lement en cours d’année si la participation à la charge des bénéficiaires venait à être augmen-tée par une modification du Régime Obligatoire ou en cas de modification dans la situation des Bénéficiaires (la nouvelle cotisation prendra effet à la date d’effet de ladite modification).
Au cas où il ne souhaiterait pas accepter cette révision, l’Adhérent pourra résilier son adhésion dans les conditions de l’Article 11.
En cas de modification de l’adhésion du fait de l’Adhérent
Pour toute modification du niveau de garantie souscrit, par l’Adhérent, il sera tenu compte pour le calcul de la cotisation, de l’âge de l’adhérent à la date d’effet de la prise de cette modification.
Non paiement des cotisations
Conformément à l’article L.221-8-II du Code de la Mutualité, l’adhérent qui ne paie pas toutes ou partie de ses cotisations dans les dix jours suivant l’échéance est exclu des garanties.
Cette exclusion intervient à l’expiration d’un délai de 40 jours à dater de l’envoi de la mise en demeure.
Titre
6Contrôle médical - Traitement des contestations
ARTICLE 16 - CONTRÔLE MÉDICAL
La Mutuelle pourra demander au Bénéficiaire ayant perçu des prestations, tout renseignement ou document qu’il jugera utile pour l’apprécia-tion du droit aux prestal’apprécia-tions.
Si ces renseignements ou documents ont un caractère médical, le Bénéficiaire pourra les adresser sous pli confidentiel au Service Médical de la Mutuelle.
L’Assuré s’engage à ne pas opposer le secret médical à l’égard du Service Médical de la Mutuelle.
ARTICLE 17 - TRAITEMENT DES CONTESTATIONS L’Assuré qui conteste la décision de la Mutuelle doit lui faire parvenir un certificat médical justi-fiant sa réclamation ainsi qu’une lettre deman-dant expressément la révision de son dossier.
En cas d’accident ou de maladie atteignant le Bénéficiaire hors de France, celui-ci est tenu de faire élection de domicile en France pour les expertises et contestations d’ordre médical ou pour toute action judiciaire survenant à l’occa-sion d’un sinistre.
L’Assuré s’engage à ne pas opposer le secret médical à l’égard du Service Médical de la Mutuelle.
Titre
7Conditions de la garantie - Événements exclus -
Prescription
ARTICLE 18 - CONDITIONS DE LA GARANTIE L’Adhérent opte pour l’une des garanties pré-sentées. Les prestations sont garanties pour les bénéficiaires tels que mentionnés sur le certifi-cat d’adhésion.
ARTICLE 19 - ÉVÉNEMENTS EXCLUS
Sous réserve de la prise en charge minimale du ticket modérateur prévue par l’article R. 871-2 du code de la Sécurité Sociale, sont exclus des garanties les frais résultant :
• des conséquences et suites d’événements occasionnés par des faits de guerre civile ou étrangère,
• des séjours en service de gérontologie, en ins-titut médico-pédagogique et établissements similaires,
• des séjours en centre hospitaliers et assimilés pour personnes âgées dépendantes et des hospitalisations en centre de longs séjours,
• des hospitalisations pour motifs psychia-triques en établissements non conventionnés,
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• de thalassothérapie,
• de traitements esthétiques non consécutifs à un accident,
• de l’usage de stupéfiants ou substances médi-camenteuses en dehors des limites de pres-criptions médicales.
ARTICLE 20 - PRESCRIPTION
En application de l’Article L.221-11 du Code de la Mutualité, toute action dérivant du contrat
« KLESIA PRO SANTÉ IMMOBILIER » est pres-crite par deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance.
Toutefois, ce délai ne court :
• en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où la Mutuelle en a eu connaissance,
• en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là.
La prescription est interrompue dans les condi-tions définies par l’Article L.221-12 du Code de la Mutualité.
Titre
8Étendue des garanties - Montant des prestations
ARTICLE 21 - ÉTENDUE DES GARANTIES
Tous les frais médicaux, pharmaceutiques, chirurgicaux, soins dentaires, etc. ayant donné lieu à remboursement du Régime Obligatoire entrent en considération pour la détermination des prestations versées par la Mutuelle dans les conditions et limites prévues au Contrat
« KLESIA PRO SANTÉ IMMOBILIER » et par la garantie choisie.
Dans certains cas, les frais non remboursés par le régime obligatoire peuvent donner lieu à remboursement dans les conditions et limites prévues par la garantie choisie.
Particularités
Il est précisé que les frais de prothèses dentaires, d’orthodontie ou d’optique non remboursés par le régime obligatoire sont remboursés, s’ils sont prévus par la garantie choisie, sous déduc-tion des prestadéduc-tions du régime obligatoire qui auraient été versées si cet organisme les avait pris en charge.
Prothèses dentaires
La seule prothèse dentaire non remboursée par le régime obligatoire et prise en charge dans les conditions prévues par l’option choisie est la couronne sur dent vivante.
Le remboursement des prothèses dentaires est pris en charge :
• sous réserve qu’elles correspondent à des actes référencés dans la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux) et qu’elles soient considérés comme dans la nomencla-ture dans l’ancienne classification (NGAP).
• dans la limite de 1 500 € par an et par bénéfi-ciaire. Le plafond est porté à 3 000 € à partir de la seconde année d’adhésion. Le plafond est non cumulable, ni reportable sur les années suivantes.
• Toutes les prestations incluent les rembourse-ments de la Sécurité sociale (éventuellement reconstituées) et sont limitées aux dépenses réelles engagées. Toutefois, en cas de désen-gagement de la Sécurité sociale, la Mutuelle ne se substituera pas à celle-ci.
Traitements orthodontiques
Le nombre de semestres pris en considération pour la détermination des prestations est limité à 6. En outre, il est précisé qu’en aucun cas la durée de versement des prestations ne pourra excéder le délai légal fixé par l’Arrêté ministériel du 27 mars 1972 augmenté éventuellement de celui accordé par la Sécurité sociale (maximum 2 ans) au titre d’un traitement de contention.
Hospitalisation
Les séjours en sanatorium, préventorium ou aérium doivent être effectués dans un établisse-ment agréé par la Sécurité sociale.
Adoption
L’indemnité forfaitaire ne peut être réglée que si le ou les enfants sont âgés de moins de 12 ans le jour de l’adoption. Le montant de l’indemnité réglée est celui en vigueur au cours de l’année du jugement de l’adoption plénière. Ces dispo-sitions s’appliquent également lorsqu’un assuré reconnaît un ou plusieurs enfants.
ARTICLE 22 - MONTANT DES PRESTATIONS Le montant de la prestation prévu pour chaque acte est indiqué dans le tableau des garanties en fonction de la garantie choisie.
Les prestations réglées ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l’assuré
après les remboursements de toute nature aux-quels il a droit.
Pour l’application de cette règle, les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie. Dans cette limite, le bénéficiaire du contrat peut obtenir l’indemnisation en s’adressant à l’organisme de son choix.
Les plafonds non atteints et les forfaits non uti-lisés en totalité ne donnent pas lieu à report sur les années suivantes.
Le remboursement des frais d’obsèques est limité aux frais réels engagés et au montant figurant dans le tableau de garanties en fonction de l’option choisie.
Titre
9Règlement des prestations - Pièces à fournir
ARTICLE 23 - RÈGLEMENT DES PRESTATIONS Les prestations sont remboursées à l’Assuré ou par Tiers payant directement au professionnel de santé ou établissement de santé selon les accords établis par la Mutuelle.
Les prestations sont versées dans les quinze jours ouvrés, après remise complète des pièces justificatives.
NOEMIE
Pour simplifier les démarches administratives, accélérer le processus de remboursement, l’As-suré peut bénéficier de NOEMIE, Système de télé transmission mis en place entre les Caisses Nationales d’Assurance Maladie de la Sécurité sociale et les organismes complémentaires de protection sociale.
Le transfert des décomptes de Sécurité sociale numérisés est effectué directement à la Mutuelle, évitant ainsi à l’Assuré d’envoyer les décomptes papier.
Cependant, pour le traitement de certaines pres-tations, les pièces complémentaires mention-nées à l’article 24 pourront être réclamées.
ARTICLE 24 - PIÈCES À FOURNIR
Pour obtenir le règlement de ses prestations, l’Assuré doit transmettre à la Mutuelle, le cas échéant, une demande de règlement de pres-tations accompagnée des pièces mentionnées ci-après.
S’il s’agit d’un accident, la Mutuelle peut deman-der à l’Assuré les circonstances et le lieu de celui-ci, le nom des tiers responsables ainsi que, si possible, les noms et adresses des témoins.
A - Concernant les prestations
• Les décomptes originaux de remboursement de la Sécurité sociale (si l’assuré n’opte pas pour la Télétransmission),
• les notes ou factures originales acquittées (détaillant les actes et prestations réalisés), pour les lentilles : photocopie de la pres-cription médicale comportant la marque des lentilles,
• pour la cure thermale : accord de prise en charge accompagné des frais d’hébergement et de transport,
• pour la prime de naissance : un extrait d’acte de naissance
• pour l’adoption plénière : un certificat d’adop-tion plénière,
• pour le remboursement frais d’obsèques : la facture acquittée des pompes funèbres accompagnée du certificat de décès. Le béné-ficiaire du remboursement est la personne qui justifie du paiement des frais d’obsèques du bénéficiaire de cette prestation.
• éventuellement les décomptes de rembourse-ment de tout autre organisme de prévoyance (mutuelle, etc.),
• tout document complémentaire éventuelle-ment nécessaire à la Mutuelle pour régler la prestation.
B - Concernant les bénéficiaires
Chaque année, l’Assuré devra adresser à la Mutuelle le cas échéant, les justificatifs suivants :
• une attestation sur l’honneur et un justifica-tif de domicile commun datés de moins de 2 mois, pour le concubin de l’Assuré ou ses enfants à charge en application de l’article L.313.3 du Code de la Sécurité sociale,
• une copie de l’attestation d’inscription au registre du greffe du Tribunal d’Instance du domicile de l’Assuré ou un extrait d’acte de naissance sur lequel figure la mention du PACS et un justificatif de domicile commun.
• un certificat de scolarité délivré par l’établis-sement d’enseignement indiquant les dates de début et de fin d’études,
• pour les étudiants, une attestation d’affilia-tion au régime de base de protecd’affilia-tion sociale concerné,
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• une copie du contrat de travail ou d’apprentis-sage pour les enfants garantis tels que définis ci-dessus.
Tout changement de situation de famille doit être signalé à la Mutuelle, de même que les changements d’adresse, de compte bancaire (envoi d’un nouveau RIB indispensable), chan-gement de bureau payeur de Sécurité sociale.
ANNEXE
Notice d’information du contrat KLESIA TNS ASSISTANCE
enregistré sous le N° 51
La présente annexe constitue la notice d’in-formation du contrat KLESIA TNS ASSISTANCE souscrit par KLESIA MUTUELLE auprès de la SA
La présente annexe constitue la notice d’in-formation du contrat KLESIA TNS ASSISTANCE souscrit par KLESIA MUTUELLE auprès de la SA