Annexe 4 au Chapitre 20 — Formulaire de rapport d’incident
3. Première victime (si les renseignements figurent dans des questionnaires d’entretiens, veuillez indiquer le numéro de questionnaire
où ils peuvent être trouvés.
S’il existe plusieurs victimes, veuillez joindre des exemplaires supplémentaires des pages 3 à 7.
A. Généralités
3.1 Nom : Prénom :
3.2 Sexe Masculin Féminin (cocher une case) 3.3 Date de naissance : jour mois année
Âge approximatif lors de l’entretien : 3.4 Lieu de naissance :
(village/ville, province/canton/État, autres indications) 3.5 Adresse et téléphone actuels (si différents de ci-dessus) :
3.6 Adresse à laquelle la victime peut être contactée (si différente de ci-dessus) 3.7 Situation de famille :
Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Séparé(e) Veuf(ve) (cocher la case la plus appropriée)
3.8 Détails familiaux (nombre d’enfants et de personnes à charge; si possible, noms et âges) :
3.9 Emploi ou profession (veuillez préciser) :
Artisan Agriculteur Fonctionnaire Journaliste Commerçant
Militaire Profession libérale Étudiant Chômeur Autre (cocher la case la plus appropriée)
3.10 Éducation :
Primaire Secondaire Supérieure Troisième cycle (cocher la case correspondant au plus haut niveau atteint) Noms des écoles et universités fréquentées :
3.11 Affiliation ou sympathies politiques de la victime :
3.12 Appartenance ou soutien d’autres organisations (veuillez préciser) : Association étudiante :
Association communautaire : Association de droits de l’homme : Mouvement paysan :
Parti politique :
Mouvement populaire : Communauté religieuse : Syndicat :
Mouvement de jeunesse : Autre :
3.13 Autres commentaires et informations concernant la victime : B. L’incident
(si plusieurs incidents se sont produits, veuillez indiquer ici le premier survenu dans le temps, et joindre des exemplaires supplémentaires des pages 4 à 7 pour les autres incidents)
4. Qu’est-il arrivé à la victime désignée ci-dessus ? 4.1 Date et heure de la violation :
jour : mois : année : heure : 4.2 Lieu :
(village/ville/communauté, département/province — lieu et adresse exacts, si possible)
4.3 Circonstances de l’incident :
Récit des faits (par exemple, en cas d’arrestation : comment s’est-elle produite ? en cas de meurtre : description du meurtre; en cas de disparition : circonstances de l’enlèvement ou lieu où la personne a été vue pour la dernière fois, lieu où elle se rendait, etc.; en cas de
menaces ou d’extorsions, les décrire; si la violation concerne une personne déplacée, raisons de son départ)
4.4 Violation apparente :
(veuillez indiquer brièvement les éléments de la violation et la nature de la personne responsable)
Arrestation :
Auteur(s) (veuillez utiliser la liste figurant au point 4.7 et identifier la personne comme 4.7.a, b, etc.) :
Autre détention :
Auteur(s) (utiliser la liste en 4.7) : Viol :
Auteur(s) (utiliser la liste en 4.7) : Autre torture :
Auteur(s) (utiliser la liste en 4.7) : Autres sévices :
Auteur(s) (utiliser la liste en 4.7) : Meurtre :
Auteur(s) (utiliser la liste en 4.7) : Tentative de meurtre :
Auteur(s) (utiliser la liste en 4.7) : Disparition :
Auteur(s) (utiliser la liste en 4.7) : Violation de la liberté d’association : Auteur(s) (utiliser la liste en 4.7) : Violation de la liberté d’expression : Auteur(s) (utiliser la liste en 4.7) : Menaces :
Auteur(s) (utiliser la liste en 4.7) : Vol de biens privés :
Auteur(s) (utiliser la liste en 4.7) : Autre forme de persécution : Auteur(s) (utiliser la liste en 4.7) : Conduite discriminatoire :
Auteur(s) (utiliser la liste en 4.7) : Autre :
Auteur(s) (utiliser la liste en 4.7) :
4.5 Combien de personnes ont-elles participé aux violations au cours de cet incident ?
1 2 3 4 5 6-10 11-15 16 et plus
4.6 Pouvez-vous identifier certains de ces auteurs ? oui non
Pourquoi pensez-vous qu’il s’agit de militaires, de policiers, ou qu’ils sont autrement associés au gouvernement ?
4.7 Nom-prénom Lien avec le gouvernement
(ou autre identification) (unité militaire, police, etc.) a.
b.
c.
d.
e.
4.8 Comment les auteurs étaient-ils vêtus ? Uniforme Habits civils Si uniforme, couleur : Kaki Vert olive Bleu Noir
Bottes : oui non Casque : oui non Masque : oui non
Autres vêtements ou insignes distinctifs :
4.9 Comment les auteurs sont-ils parvenus sur les lieux de l’incident ? à pied en motocyclette dans un véhicule de police dans un véhicule militaire dans un autre véhicule officiel en taxi dans un véhicule privé
Caractéristiques du véhicule (type, par exemple 4x4; marque; couleur; insignes;
immatriculation) :
4.10 Portaient-ils des armes ? oui non Si oui, lesquelles ?
4.11 Portaient-ils des émetteurs-récepteurs ou autres appareils de télécommunications ?
oui non
4.12 Parlaient-ils entre eux ? oui non
Si oui, ont-ils mentionné des noms ou autres appellations distinctives ? 4.13 Qui donnait les ordres ?
4.14 Combien de personnes ont-elles été victimes des mêmes violations au cours de cet incident ?
1 2 3 4 5 6-10 11-15 16 et plus
4.15 Pouvez-vous identifier certaines de ces autres victimes ?
Nom-prénom Moyen de contact
(ou autre identification) (adresse, etc.) a.
b.
c.
d.
e.
4.16 Y avait-il d’autres témoins (autres que les victimes) ?
Est-il possible de les contacter ? oui non
(Veuillez joindre leur version des événements sur un autre questionnaire) 4.17 Nom-prénom Moyen de contact
(ou autre identification) (adresse, etc.)
C. Arrestation
5. Si une arrestation a été effectuée, y avait-il un mandat d’arrêt ?
oui non
Quel type de mandat d’arrêt ?
5.1 Motifs fournis par les autorités pour l’arrestation — quelles sont les accusations portées contre la personne arrêtée ? (préciser les actes dont la personne est accusée) Quand ? 5.2 La victime a-t-elle été officiellement inculpée ? oui non
En ce cas, indiquer les détails précis des accusations portées contre elle : La victime a-t-elle été condamnée ? oui non En ce cas, indiquer les dates :
5.3 La victime a-t-elle rencontré un avocat depuis son arrestation ?
oui non
En ce cas, indiquer ses nom et adresse :
5.4 Nom et localisation apparente du lieu de détention : 5.5 Autres détenus pouvant être identifiés :
Nom-prénom Moyen de contacter les familles (ou autre identification) (adresse, etc.)
a.
b.
c.
d.
e.
5.6 Date de libération : jour : mois : année : D. Torture, sévices
6. À quel moment les tortures ou sévices ont-ils été commis ? au moment de l’arrestation
pendant le transport au cours de la détention au cours de l’interrogatoire autre (préciser) :
6.1 Décrire avec précision la nature, la durée et la fréquence des tortures.
On s’efforcera de fournir des détails sur les types de tortures, par exemple : Coups à la tête aux pieds aux mains autres
De poing de matraque de crosse autres
Restriction de mouvements Suspension Asphyxie
Chocs électriques Agression sexuelle ou autre forme de violence sexuelle Menaces envers la famille Simulacre d’exécution
Isolement Durée, lieu :
Bruit excessif lumière odeurs Autres (préciser) :
6.2 Un motif pour les tortures a-t-il été fourni ? oui non En ce cas, lequel ?
6.3 Avez-vous été interrogé au cours des tortures ? oui non 6.4 Personnel y ayant participé :
Sécurité Militaires Nombre :
Qui a fait quoi ? (indiquer les noms si possible)
6.5 Constate-t-on des conséquences physiques ou psychologiques manifestes des tortures à la date (j : m : a : ) où l’on voit la victime ? oui non
En ce cas, lesquelles ?
6.5.1 La victime a-t-elle besoin de soins médicaux ? oui non En ce cas, de quelle sorte ?
6.6 De l’avis de la source d’information, quelles raisons les autorités ont-elles pour avoir commis la violation, et quelles activités de la victime pourraient-elles avoir réellement motivé les autorités pour la commettre ?
6.7 Conditions d’emprisonnement au centre de détention (par exemple, isolement cellulaire, droit de visite et de correspondance, quantité et qualité de la nourriture, accès à l’air libre et à l’exercice, nombre de détenus par cellule) :
6.8 La victime ou sa famille ont-elles précédemment subi d’autres violations ?
oui non
En ce cas, de quel type ?
6.9 De l’argent a-t-il été remis aux autorités ? oui non
Ou les autorités ont-elles réclamé de l’argent pour interrompre ou prévenir une violation, ou pour améliorer le traitement de la victime ?oui non
Combien d’argent a-t-il été remis ? Combien a-t-il été réclamé ? 6.10 Des blessures ont-elles été infligées ? oui non
En ce cas, préciser :
6.11 Quelle est la situation réelle de la victime ? 6.12 Situation réelle de sa famille et de ses proches :
Ont-ils été menacés, persécutés, harcelés ? oui non Ou ont-ils subi d’autres violations ? oui non En ce cas, préciser :
E. Renseignements divers
7. Le témoin (oui non), la victime (oui non,)
et/ou une autre personne (oui non) ont-ils ou elles rapporté le cas aux autorités ?
7.1 En ce cas, à quelles autorités ?
aux autorités responsables de la violation (préciser)
police autorités judiciaires : procureur juge d’instruction tribunal
médiateur autres
7.2 Le témoin et/ou la victime ont-ils rapporté le cas à une organisation non-gouvernementale ou autre organisation internon-gouvernementale ? oui non
En ce cas, préciser :
7.3 La ou les organisation(s) a-t-elle ou ont-elles entrepris une action ? En ce cas, préciser :
7.4 Quelles sont les attentes de la source d’information, du témoin ou de la victime envers le fonctionnaire ou la mission de droits de l’homme ?
7.5 La victime, la source ou le témoin accepte-t-elle que :
• son nom soit cité ?
• ses informations soient utilisées dans des démarches auprès des autorités ?
• ou qu’elles soient publiées dans des rapports?
Son nom peut-il être cité ? oui non 7.6 Le fonctionnaire a-t-il entrepris des actions :
Auprès des autorités responsables de la violation ? oui non Auprès de la police ? oui non
Après des autorités judiciaires : procureur oui non juge d’instruction oui non
tribunal oui non
Auprès du médiateur oui non
Auprès de toute autre personne (préciser) oui non Quel type d’actions ?
7.7 Réactions obtenues des autorités
a) autorités responsables de la violation b) police
c) autorités judiciaires d) autres autorités (préciser)
7.8 Le présent rapport comporte-t-il des annexes ? oui non En ce cas, préciser :
7.9 Autres commentaires :
F. Recommandations
8.1 Action(s) demandée(s) à la mission de droits de l’homme par la victime, ou par ses héritiers en cas de décès ou de disparition alléguée :
8.2 Recommandations de suivi par le bureau local (y compris compléments d’enquêtes) : 8.3 Recommandations d’actions pour les autorités locales :
8.4 Recommandations de suivi par le bureau central :
8.5 Recommandations d’actions pour les autorités nationales :
8.6 Recommandations d’actions pour d’autres organes ou bureaux de l’ONU : 8.7 Autres recommandations :
8.8 État de l’affaire :