La prévention primaire est de plus en plus souvent citée, avec toutefois des acceptions très variables

Parmi les schémas qui mentionnent explicitement la prévention primaire, certains en donnent au préalable une définition. Celle-ci s’avère alors assez proche de l’esprit de l’OMS, même si, comme on l’a vu, les orientations et les fiches actions qui en résultent ne sont pas nécessairement en adéquation avec la définition retenue :

 « La prévention se comprend ici au sens large et fait référence à des mesures déployées à plusieurs niveaux : mesures visant à empêcher l’apparition de troubles ou de difficultés dans l’ensemble de la population (prévention primaire), mesures de soutien auprès de publics ciblés dits « à risque » pour leur éviter la dégradation de leurs situations (prévention secondaire) et mesures de réinsertion de personnes exclues (prévention tertiaire⁶⁵). »

 « A la suite de l’OMS, on définit la prévention primaire par le fait d’agir pour éviter la survenue d’une maladie ou d’une difficulté, et la prévention secondaire par le fait de réduire les effets et d’éviter l’aggravation de cette maladie ou de cette difficulté ».

65 Dans ce département, un plan global propose une approche globale (non thématique) coordonnée et décloisonnée de l’action sociale et médico-sociale. Mais les fiches action ne présentent pas de décalage par rapport aux approches classiques

 « La prévention primaire agit en amont des difficultés notamment à travers l’information et la promotion à la santé. La prévention secondaire s’engage lorsque des problématiques effectives ont été révélées afin d’accompagner les populations (…). La prévention primaire dépend également du repérage précoce des situations afin d’éviter les situations de danger pour les enfants qui pourraient amener vers des mesures de protection de l’enfance. La prévention secondaire s’articule principalement au sein du service de prévention administrative et sociale à travers la mise en œuvre de mesures individuelles auprès des familles, notamment avec l’intervention d’une (TISF), mais également au travers des mesures d’aide éducative à domicile (AED) et par l’accueil en centre maternel ».

D’autres schémas, plus fréquemment, adoptent explicitement la typologie de l’OMS sans se livrer à un travail préalable de définition. Ils procèdent alors directement à une classification des actions de leur département entre préventions primaire, secondaire et tertiaire. Mais les acceptions de chacune de ces catégories, qui semblent aller de soi pour les auteurs, révèlent des différences d’appréciation sensibles d’un schéma à l’autre. Ainsi dans un département :

 « les interventions dans le domaine de la prévention primaire regroupent notamment :

○ les actions de prévention précoce mises en œuvre par la PMI (permanences médico-sociales d’accueil, d’information et de suivi, consultations de jeune enfants, bilans de santé en école maternelle, actions collectives) ;

○ l’activité d’accueil, d’information, d’évaluation, d’aide à l’accès aux droits menée par le service public départemental d’action sociale (SPDAS) ;

○ les interventions réalisées avec les établissements scolaires et les actions menées auprès des jeunes et leurs familles par les éducateurs de prévention ;

○ les actions menées dans le cadre de la politique jeunesse : aide aux vacances, soutien à la parentalité et aux initiatives de jeunes, actions collectives famille et prévention santé

;

○ les actions réalisées par les partenaires subventionnés par le Département dans le cadre de leur mission d’animation et de prévention socio-éducative, notamment les centres sociaux, les associations jeunesse et l’APAPAR".

Les interventions dans le domaine de la prévention secondaire regroupent notamment :

○ les accompagnements sociaux réalisés par les travailleurs sociaux du service public départemental d’action sociale (SPDAS) seuls ou en binôme avec des professionnels de la PMI ou de l’ASE. Ces accompagnements peuvent faire suite à une action de prévention primaire ou d’évaluation d’information préoccupante ;

○ les accompagnements renforcés de la PMI par des visites à domicile régulières des puéricultrices auprès des familles pour apporter un étayage sur le plan éducatif, relationnel avec l’enfant et soins de puériculture ;

○ les accompagnements renforcés non contractualisés mis en œuvre par les éducateurs des associations subventionnées.

Les interventions dans le domaine de la prévention tertiaire regroupent notamment les AED ».

Mais dans un autre département, le départage se fait entre la vocation par essence universelle de la PMI d’une part et la vocation nécessairement ciblée de l’intervention ASE d’autre part :

 « La prévention regroupe d’une part le travail réalisé par la PMI (prévention primaire, dans une logique universelle) et d’autre part, celui réalisé par l’ASE (préventions essentiellement secondaire et tertiaire, dans une logique ciblée) et constitue un des enjeux-clés pour le département ».

Certains schémas classent d’autorité (et pêle-mêle) un grand nombre d’actions en prévention primaire :

 « Le département (…) et ses partenaires ont mené une politique volontariste sur le champ de la prévention ces dernières années. Ce volontarisme se traduit par un maillage territorial important assuré par les travailleurs sociaux et médico sociaux du département et des actions de prévention primaire multiples au bénéficie des enfants et de leur famille (modes de garde de la petite enfance, permanences sociales, accompagnement dans l’accès aux droits, consultations et visites à domicile par les professionnels de PMI, entretien prénatal précoce, accompagnement à la gestion du budget, actions de soutien à la parentalité, médiation familiale, prévention spécialisée, planification…) » ;

 « les actions collectives favorisent l’insertion de la population et participent à l’amélioration des conditions générales de vie, définies dans le secteur social comme prévention primaire ».

Certains départements n’ignorent pas la difficulté d’agir en prévention primaire mais ne renoncent pas pour autant à pousser des politiques ambitieuses :

 « Plusieurs difficultés compromettent le développement d’actions de prévention : l’évaluation compliquée des impacts, le manque des moyens, les difficultés à mobiliser le partenariat, les difficultés à obtenir l’adhésion des usagers. Toutefois, l’ensemble des acteurs du schéma unique des solidarités s’accordent à souhaiter un développement des actions de prévention primaire mais aussi secondaire, dans plusieurs domaines jugés prioritaires ».

Certains schémas enfin, bien que s’y référant, paraissent assez éloignés de la prévention primaire, en situant le départage entre prévention et protection à la césure entre placements administratif et judiciaire. Cette représentation, assez fréquente, se nourrit du fait que dans un grand nombre de cas, la prévention est définie comme « les actions menées avant toute mesure de protection ». Dès lors, tout ce qui est entrepris par le conseil départemental en dehors des mesures judiciaires est schématiquement assimilé à de la prévention primaire :

 « L’accent est placé sur la prévention, notamment la prévention dite primaire. Dans le nouveau système de protection de l’enfance, la priorité est accordée à la protection administrative. La protection judiciaire ne doit être mobilisée que lorsque les services départementaux ne sont pas en mesure de remédier à une situation de danger – parce que les mesures déjà tentées ont échoué, et parce que la famille refuse de coopérer, ou encore qu’il n’est pas possible d’évaluer la situation. Cette nouvelle prévalence de la logique de prévention nécessite de mobiliser et de consolider des logiques de coopération 66 (…) ».

 « Orientation n°1 : Mobiliser de manière optimale les outils de prévention primaire et secondaire existants au bénéfice des enfants et des familles (…). » Ce qui recouvre « une plus grande visibilité et un meilleur accès aux actions de prévention et de soutien à la parentalité, renforcer l’accessibilité de l’offre d’accueil du jeune enfant dans une logique de prévention (Une offre d’accueil du jeune enfant constituant un outil de prévention essentiel à destination des familles : socialisation des enfants, conciliation vie professionnelle et vie familiale… ».

Parfois, la prévention primaire n’est pas du tout dissociée de l’accompagnement des familles déjà en difficulté :

 « la prévention primaire en direction des familles recouvre un domaine très vaste visant à mobiliser les ressources parentales afin d’éviter une dégradation de situations ».

66 Cette définition est toutefois issue d’un schéma daté, remplacé depuis par un schéma transversal « d’amélioration de l’accessibilité des services publics du département »

Enfin, si tous les schémas qui recourent à la classification de l’OMS ne paraissent pas en tirer une traduction pratique dans l’organisation de l’activité du département, il arrive que certains d’entre eux en fassent un outil de pilotage de l’activité. C’est le cas de la Loire-Atlantique (délégation de Nantes) où le suivi des familles par la PMI et la charge d’activité du service sont régulés à l’aide d’un outil de classification des suivis dans une file active de puéricultrice par catégorie de prévention. La classification proposée est ici plutôt fidèle à l’esprit de l’OMS puisque la prévention primaire couvre les conseils délivrés à tous les parents indépendamment de toute difficulté ; elle n’a certes pas pour effet d’éviter les risques mais outille les parents pour faire face à des situations courantes qui relèvent de la normalité. La prévention secondaire concerne des situations où des facteurs objectifs de risque (ou critères de vulnérabilité) déclenchent des actions individuelles d’accompagnement tandis que la prévention tertiaire renvoie aux mesures prises « à titre conservatoire » pour soustraire l’enfant d’une situation effectivement dégradée :

 « Prévention primaire :

○ Conseils de puériculture sur les soins de base du bébé à de jeunes parents les aidant à décrypter les pleurs et les rythmes de leur bébé.

Prévention secondaire :

○ Accompagner un risque reconnu comme pouvant favoriser la survenue de maltraitance. Ces risques sont : une grossesse mal suivie ou non déclarée ou non désirée, la prématurité du bébé, les naissances multiples, le handicap chez l'enfant, une mère isolée, une mère dépressive, un parent déficient mental, un conjoint absent ou violent, une situation socio-économique difficile, un logement exigu ou insalubre.

Cette prévention ne peut être mise en place sans la collaboration des parents (ex: TISF, hospitalisation mère/enfant, VAD puer, crèche...). Elle cible une population d'enfants dits "à risque".

Prévention tertiaire :

En cas de non collaboration de la famille à l'accompagnement proposé ou d'une collaboration médiocre ou préjudiciable à l'enfant, il y a une situation de danger. Dans ce cas, il y a une mesure administrative ou judiciaire afin de protéger l'enfant et de travailler dans le champ du symbolique et du rappel à la loi vis à vis des défaillances parentales. Il s'agit donc d'éviter une aggravation de la maltraitance ».

3.2.2 La qualification des actions de prévention primaire est souvent