VIII . Prise en charge néonatal :
IX. Prévention lors de grossesse ultérieures [3] :
L’un des facteurs de risque les plus importants de prématurité est l’antécédent d’accouchement très prématuré ou de fausse couche tardive. Dans de telles situations, il est indispensable de tenter d’identifier la cause de cet antécédent. Le bilan comporte systématiquement :
La recherche d’une malformation utérine par hystéroscopie ou hystérographie.
La recherche d’un facteur infectieux, et en particulier d’une vaginose bactérienne.
L’analyse des conditions de survenue de l’accouchement prématuré ou de la fausse couche tardive (contexte septique ? Résultats d’examens bactériologiques ? Résultats d’examen anatomopathologique du placenta, etc.).
Lorsque le bilan est négatif, la notion d’un accouchement très prématuré ou de fausse couche tardive doit faire évoquer la possibilité d’une béance (ou incompétence) cervicale, surtout si les accidents ont été répétés. Dans ce cas, deux mesures peuvent être envisagées et utilisées de manière associée ou non :
La réalisation d’un cerclage cervical préventif.
L’administration de progestérone retard intramusculaire préventive [82].
Outre les mesures précédentes, la prévention de la prématurité repose sur l’identification et la prise en compte des facteurs de risques : amélioration des conditions de vie maternelles, arrêt du tabac et autres addictions, traitement systématique des bactériuries asymptomatiques et des infections urinaires, etc.
X. Recommandations
[83]:
La prématurité est associée à des maladies graves ou au décès au cours de la période néonatale. Sans traitement approprié, les survivants sont souvent confrontés à des incapacités permanentes et à une mauvaise qualité de vie.
Il est possible de réduire la mortalité et la morbidité infantiles consécutives à la prématurité en apportant des interventions appropriées à la mère qui présente une menace d’accouchement prématuré imminent et au nourrisson prématuré après la naissance. Ces recommandations portent sur les soins prodigués aux femmes enceintes présentant une menace d’accouchement prématuré imminent (accouchement à moins de 37 semaines d’âge gestationnel) et sur les soins apportés aux bébés prématurés pendant la période néonatale, dans l’objectif d’améliorer la santé des nourrissons prématurés. Elles ne couvrent pas la prévention de la prématurité.
Figure 28 : Résumé des pratiques recommandées et non recommandées visant à améliorer
L’accouchement prématuré est une urgence obstétricale qu’il convient de gérer du mieux possible. Donc une prise en charge précoce et efficace de la MAP contribuerait à diminuer le taux d’accouchement prématuré qui a de lourdes conséquences tant pour le prématuré que pour la mère. Sa réduction ne peut résulter que de l’amélioration simultanée conjuguée de l’éducation sanitaire objectivée par l’assiduité des femmes aux CPN et de celle de la qualité des soins au niveau des centres de santé.
Le but de notre travail est de faire le point des connaissances actuelles sur les facteurs de risque et la qualité de prise en charge des menaces d’accouchement prématuré.
En somme, notre étude nous permet de ressortir les conclusions suivantes : La MAP reste parmi les pathologies les plus fréquentes et constitue un
problème majeur en obstétrique.
Les facteurs de risque de cette affection sont souvent multiples et intriqués et nécessitent une identification et une surveillance lors de la CPN.
Les étiologies retrouvées sont dominées par les causes infectieuses. Dans notre série, la Nifédipine semble être un tocolytique efficace et
dépourvu d'effets II majeurs, son utilisation est plus simple que celle des B2-mimétiques, et son apport est certain en association avec la corticothérapie et l'antibiothérapie pour l'amélioration du pronostic néonatal.
RÉSUMÉ
Titre : La prise en charge de la menace d’accouchement prématuré Auteur : Jalal Salim
Mots clés : Accouchement ; Prématurité ; Tocolyse ; Corticothérapie ; Morbidité néonatale.
La menace d’accouchement prématuré est une urgence obstétricale. En l’absence d’intervention médicale, elle évolue spontanément vers l’accouchement prématuré.
Afin d’évaluer nos outils diagnostiques et notre prise en charge thérapeutique, Nous avons réalisé une étude rétrospective portant sur 248 cas de MAP.
- L’objectif de notre étude était d’étudier : le profil épidémio-clinique des patientes, d’analyser les différents facteurs de risques et les étiologies de MAP, d’évaluer les modalités de prise en charge diagnostic et thérapeutiques, de proposer des mesures prophylactiques pour prévenir les menaces et améliorer le pronostic fœtal.
- Il s’agit de 248 parturientes marocaines avec un âge moyen de 29 ans, 44% avaient un âge gestationnel entre 28 et 32SA.
- Dans les antécédents, 3,6% avaient un antécédent d’accouchement prématuré, 17% avaient un antécédent de fausse couche tardive ou précoce, 2,8% avaient un antécédent de curetage, 9,8 avaient un antécédent de MAP. 48% étaient des nullipares. - Le diagnostic était basé sur les contractions utérines dans 90,3%. Le score de Bishop
était supérieur à 3 dans 34,7%. La longueur du col utérin variant entre 6,7 mm et 40 mm avec une moyenne de 19,42 mm.
- L’étiologie la plus fréquente dans notre population était l’activité physique (33%) suivie par l’infection urinaire (29,8%)..
- L’accouchement a eu lieu chez 65% entre 32 et 37 semaines d’aménorrhée. 92,5% des parturientes ont accouché spontanément et la voie basse était le mode d’accouchement le plus fréquent (70%). Le score d’Apgar était entre 7/10 et 10/10à la 1 ère min chez 88%. La mortalité périnatale était de 5,6%, due principalement à la prématurité et l’infection materno-fœtale.
ABSTRACT
Title: Managing the threat of premature labor Author: Jalal Salim
Keywords: Childbirth; Prematurity; Tocolyse; Corticotherapy Neonatal morbidity.
The threat of premature labor is an obstetric emergency. In the absence of medical intervention, it spontaneously evolves towards premature delivery.
To evaluate our diagnostic tools and our therapeutic management, we conducted a retrospective study on 248 cases of threat of premature labor.
- The objective of our study was to study: the epidemiological and clinical profile of patients, to analyze the different risk factors and etiologies of MAP, to evaluate the methods of diagnosis and treatment management, to propose prophylactic measures to prevent threats and improve the fetal prognosis.
- There are 248 Moroccan mothers with an average age of 29 years, 44% had a gestational age between 28 and 32WA, 49% are from disadvantaged neighborhoods, 75% are housewives.
- In the antecedents, 3.6% had a history of preterm delivery, 17% had a history of late or early miscarriage, 2.8% had a history of curettage, 9.8 had a history of MAP. 48% were nulliparous.
- The diagnosis was based on uterine contractions in 90.3%. Bishop's score was above 3 in 34.7%. The length of the cervix varies between 6.7 mm and 40 mm with an average of 19.42 mm.
- Therapeutic management is based on: rest, hydration, tocolysis, mainly calcium channel blockers, corticosteroids, antibiotics.
- The delivery occurred in 65% between 32 and 37 weeks of amenorrhea. 92.5% of parturients delivered spontaneously and vaginal delivery was the most common mode of delivery (70%). The Apgar score was between 7/10 and 10/10 at the 1st minute in 88%. Perinatal mortality was 5.6%, mainly due to prematurity and maternal-fetal infection.
صﺨﻠﻤﻟا
ناﻮﻨﻌﻟا : ﺎﮭﻧاوﻷ ﺔﻘﺑﺎﺴﻟا ةدﻻﻮﻟا ﺪﯾﺪﮭﺗ ﺮﯿﺑﺪﺗ ﻒﻟﺆﻤﻟا ﻢﯿﻠﺳ لﻼﺟ : ﺔﯿﺳﺎﺳﻷا تﺎﻤﻠﻜﻟا : ةدﻻﻮﻟا – رﺎﺴﺘﺑﻻا ضﺎﺨﻤﻟا لﻼﺤﻧا – تﺎﯿﻧاﺮﺸﻘﻟﺎﺑ جﻼﻌﻟا – .ﺔﯾﺪﯿﻟﻮﻟا ﺔﺿاﺮﻤﻟا ﻏ ﻲﻓ ﺎﯿﺋﺎﻘﻠﺗ رﻮﻄﺘﺗ ،ﺔﯾﺪﯿﻟﻮﺗ ﺔﺋرﺎط ﮫﻧاوﻷ ﻖﺑﺎﺴﻟا ﻊﺿﻮﻟﺎﺑ ﺪﯾﺪﮭﺘﻟا ﺮﺒﺘﻌﯾ ﺔﻘﺑﺎﺳ ةدﻻو ﻰﻟإ ﻲﺒط ﻞﺧﺪﺗ بﺎﯿ ﺳارد ﺎﻧﺰﺠﻧأ .ﺎﮭﻧاوﻷ لﻮﺣ ﺔﯾدﺎﻌﺘﺳا ﺔ 248 ﺪﯾﺪﮭﺘﻟا ﺔﻟﺎﺣ و ،ﮫﻧاوﻷ ﻖﺑﺎﺴﻟا ﻊﺿﻮﻟﺎﺑ ذ ﻢﯿﯿﻘﺗ ﻞﺟأ ﻦﻣ ﻚﻟ .ﺔﯿﺟﻼﻌﻟا ﺎﻧﺮﯿﺑاﺪﺗ قﺮطو ﺔﯿﺼﯿﺨﺸﺘﻟا ﺎﻨﻠﺋﺎﺳو -ھ فﺪﮭﺗ ﻤﻟا ﺪﯾﺪﺤﺗ ﻰﻟإ ﺔﺳارﺪﻟا هﺬ و ،تﺎﻀﯾﺮﻤﻠﻟ يﺮﯾﺮﺴﻟا ﻲﺋﺎﺑﻮﻟا ﺮﮭﻈ ﻞﻣاﻮﻋ ﻒﻠﺘﺨﻣ ﻞﯿﻠﺤﺗ ﯿﺒﺒﺳو رﺎﻄﺘﺧﻻا ﯿﺜﯿﺣ ﻢﯿﯿﻘﺗو ،ﮫﻧاوﻷ ﻖﺑﺎﺴﻟا ﻊﺿﻮﻟﺎﺑ ﺪﯾﺪﮭﺘﻟا تﺎ ،ﻲﺟﻼﻌﻟاو ﻲﺼﯿﺨﺸﺘﻟا ﺮﯿﺑﺪﺘﻟا تﺎ و ﺋﺎﺳو حاﺮﺘﻗا ﯿﺴﺤﺗو تاﺪﯾﺪﮭﺘﻟا يدﺎﻔﺘﻟ ﺔﯿﺋﺎﻘﺗا ﻞ .ﻲﻨﯿﻨﺠﻟا لﺂﻤﻟا ﻦ -ب ﺮﻣﻷا ﻖﻠﻌﺘﯾ 248 ﻀ ِﺧﺎﻣ ﺎﻤﻋأ ﻂﺳﻮﺘﻣ ﻎﻠﺑ ﺔﯿﺑﺮﻐﻣ ﺔ ر ﻦھ 29 ﻦﯿﺑ ﻲﻠﻤﺤﻟا ﻦھﺮﻤﻋ ﻎﻠﺑ و ،ﺔﻨﺳ 28 ﻰﻟإ 32 ﺪﻨﻋ ﺚﻤﻄﻟا عﺎﻄﻘﻧا ﻦﻣ ﺎﻋﻮﺒﺳأ 44 % ، ترﺪﺤﻧا 49 % ﺎﯿﺣأ ﻦﻣ ﻦﮭﻨﻣ ء ،ﺔﯿﺸﻣﺎھ ﺖﻧﺎﻛو 75 % .تﻮﯿﺑ تﺎﺑر ﻦﮭﻨﻣ ﺖﻧﺎﻋ :ﻲﻟﺎﺘﻟﺎﻛ ﺔﯿﺿﺮﻤﻟا ﻖﺑاﻮﺴﻟا ﺖﻠﺠﺳ 3.6 % و ،ﮫﻧاوﻷ ﻖﺑﺎﺴﻟا ﻊﺿﻮﻟا ﻖﺑاﻮﺳ ﻦﻣ 17 % ﻦﻣ و ،ﺮﺧﺄﺘﻣ وأ ﺮﻜﺒﻣ ﻲﺋﺎﻘﻠﺗ ضﺎﮭﺟإ ﻖﺑاﻮﺳ 2.8 % ﻟا ﻖﺑاﻮﺳ ﻦﻣ ﻒﯾﺮ ْﺠَﺘ و ، 9.8 % ﻖﺑاﻮﺳ ﻦﻣ ﺖﻧﺎﻛو ،ﮫﻧاوﻷ ﻖﺑﺎﺴﻟا ﻊﺿﻮﻟﺎﺑ ﺪﯾﺪﮭﺘﻟا 48 % ﻣ ﻦﮭﻨ تادَﻻِﻮﻟا ُ ة َر ﱢﺮَﻜَﺘُﻣ . -ﻟا ﻰﻠﻋ ﺺﯿﺨﺸﺘ-ﻟا ﻲﻨﺑ ﺺﱡ ﻠَﻘَﺘ ﻲﻓ ﻲﻤﺣﺮﻟا 90.3 % ﻦﻣ ﺮﺒﻛأ بﻮﺸﯿﺑ زﺮﺣ نﺎﻛو . 3 ﻲﻓ 34.7 % . ﻦﯿﺑ ﻢﺣﺮﻟا ﻖﻨﻋ لﻮط حواﺮﺗ 6.7 و 40 ﻂﺳﻮﺘﻤﺑ ﺮﺘﻤﻠﻣ 19.42 .ﺮﺘﻤﻠﻣ -ﺑ ﺔﺻﺎﺧ ﻊﺿﻮﻟا لﻼﺤﻧاو ﮫﯿﯿﻤﺘﻟاو ﺔﺣاﺮﻟا ﻰﻠﻋ ﻲﺟﻼﻌﻟا ﺮﯿ-ﺑﺪﺘﻟا ﻲﻨﺒﻨﯾ ﻄﱢﺒَ ﺜُﻤ ﻼﻌﻟاو مﻮﯿﺴﻟﺎﻜﻟا تﺎ ج .ﺔﯾﻮﺤﻟا تادﺎﻀﻤﻟﺎﺑ جﻼﻌﻟاو تﺎﯿﻧاﺮﺸﻘﻟﺎﺑ ﺪﻨﻋ ةدﻻﻮﻟا ﺖﺛﺪﺣ 65 % ﻦﯿﺑ 32 و 37 ،ﺚﻤﻄﻟا عﺎﻄﻘﻧا ﻦﻣ ﺎﻋﻮﺒﺳأ 92.5 % ﻦﻌﺿو ﻦﮭﻨﻣ ب اددﺮﺗ ﺮﺜﻛﻷا ةدﻻﻮﻟا ﻂﻤﻧ ﺖﻠﺜﻣ ﻲﺘﻟا ﺔﯾدﺎﻌﻟا ةدﻻﻮﻟﺎﺑ 70 % ﻦﯿﺑ رﺎﻐﺑأ زﺮﺣ حاوﺮﺗ . 10 / 7 و 10 / 10 ﺪﻨﻋ ﻰﻟوﻷا ﺔﻘﯿﻗﺪﻟا ﻲﻓ 88 % نزﻮﻟا ﻂﺳﻮﺘﻣ ﻎﻠﺑ . 2625 ﺮﻏ ﻦﻣ ﻦﯿﺒﻄﻗ ﻊﻣ ما 500 ماﺮﻏ ﻰﻟإ 4400 ةدﻻﻮﻟﺎﺑ ﺔﻄﯿﺤﻤﻟا تﺎﯿﻓﻮﻟا ﺔﺒﺴﻧ ﺖﻐﻠﺑ .ماﺮﻏ 5.6 % و (جاﺪ ِﺨﻟا) رﺎﺴﺘﺑﻻا ﺔﺠﯿﺘﻧ .ﺔﯿﻨﯿﻨﺠﻟا ﺔﯿﻣﻮﻣﻷا تﺎﻨﻔﻌﺘﻟا[1] B. Stéphanie, Université Henri Poincaré Nancy 1, mémoire de médecine, Prise en charge initiale de la menace d’accouchement prématuré, 2012, p84.
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