Présentation du tableau HEECA et de l’analyse de la criticité d’une erreur humaine

criticité d’une erreur humaine

Comme nous l’avons vu dans la Figure 46, les deux processus 1 et 2 génère en sortie, un ou plusieurs modèle(s) de tâches et un ou plusieurs tableau(x) d’analyse de l’effet et de la criticité des erreurs humaines, appelé tableau HEECA (Humain Error Effect and Criticality Analysis). Dans nos travaux présenter dans (Martinie C. , et al., 2016), nous proposons une technique inspirée et adaptée de l'AMDEC (U.S. Department of Defence, 1980) qui vise à analyser de

Prise en compte de déviation opérationnelle constatée Analyser les

incidents

Défaillances systèmes

Identifier la/les tâche(s) associée(s) à l erreur Sélectionner une erreur Est-ce qu il y a d autres erreurs Oui Non Erreurs humaines L erreur humaine à traiter Liste de tâches associées Modèles de tâches contenant des erreurs humaines Sélectionner le modèle de tâches Modèle(s) de tâches sélectionné(s)

Modification du modèle de tâches contenant des erreurs humaines

 Décrire le génotype

 Identifier le phénotype

 Décrire le phénotype

 Identifier et décrire la probabilité

 Identifier et décrire la créticité

  Mettre une grosse boite

Est-elle déjà décrite?

Non Oui Identification systématique des erreurs humaines

Analyse des besoins utilisateurs

Besoins utilisateurs

Modélisation de tâches Modèles de tâches à traiter Prendre un modèle de tâches Modèle de tâche en

cours de traitement

Filtrer les tâches

Tâches humaines filtrées Tâches systèmes filtrées Sélectionner une tâche Tâche sélectionnée

Tableau HEECA pour le modèle de tâche en cours

Identifier tous les sous-types de génotypes associés au type de la tâche

sélectionnée

Liste des sous-types de génotypes Sélectionner un sous-type de génotype Sous-type de génotype sélectionné

Est-ce que le sous-type de génotype s applique dans le contexte de la tâche

Modification du modèle de tâches contenant les phénotypes et génotypes des erreurs humaines

 Décrire le génotype

 Identifier le(s) phénotype(s) correspondant(s) à ce génotype

 Décrire le phénotype

 Identifier et décrire la probabilité d occurrence du génotype

 Identifier et décrire la Sévérité

  Mettre une grosse boite

Y a-t-il d autres génotypes ?

Y a-t-il d autres tâches à traiter pour l identification des

génotype?

Y a-t-il d autres modèles de tâches ? Oui Non Oui Non Liste des modifications (Phénotype(s) et génotype(s)) Oui Oui

Prise en compte des erreurs humaines identifiées lors de la reconception Analyser l'impact des

activités articulatoires

Tests utilisateurs Vérifier l impact du design sur

les erreurs humaines Identification de solution de Re-design

Modification des modèles de tâches pour la prise en compte des erreurs

humaines Modification du système pour la

prise en compte des erreurs humaines Tableau HEECA Modifié pour le modèle de tâches en cours Classification de types et de sous- types de génotypes associés aux types de tâches Modèle de tâches contenant le(s) Phénotype(s) et génotype(s) des erreurs humaines Intégration de tous les phénotypes et tout les génotypes dans le modèle de tâches Non Non Modèles de tâches contenant le(s) Phénotype(s) et génotype(s) des erreurs humaines Tableaux HEECA Ok

Non Ok Liste de solution de Re-design

Autres pistes de modifications (Formation, Organisation, ) Nouvelle

spécification du système pour la prise en compte des

erreurs humaines 1 3 2 A B

manière systématique les effets et la criticité des erreurs humaines. Le processus d'analyse HEECA (voir Figure 47) comprend plusieurs étapes :

 Définition des rôles, des nœuds de tâches et des nœuds d'action à analyser. Des descriptions complètes des tâches et actions ont été effectuées pendant la phase de modélisation des tâches.

 Identification de toutes les erreurs potentielles (en utilisant la classification d’erreur humaine de Reason (Reason, 1990)) et les écarts (en utilisant la méthode HAZOP) pour chaque élément et étudier leur effet sur l'élément analysé.

 Préparer des descriptions du génotype d’erreur qui illustrent les erreurs et les écarts potentiels et leurs conséquences.

 Évaluer chaque erreur ou écart potentiel en termes de conséquences potentielles les plus graves (sur le but correspondant et sur la mission) et attribuer une catégorie de gravité (les catégories et le numéro de gravité correspondant sont décrits dans le Tableau 12).  Évaluer la probabilité d'occurrence de chaque erreur ou écart potentiel identifié et

attribuer une catégorie de criticité (CC) en utilisant CC = NG × NP (où NP le numéro de probabilité, décrit dans le Tableau 13).

Tableau 12. Numéros de gravité appliqués aux différentes catégories de gravité et effets de défaillance.

Catégorie de gravité (CC)

Numéros de gravité (NG)

Effet d'échec

Catastrophique 4 Mort possible ou perte de système

Critique 3 Possible blessure majeure ou dommages du système Majeur 2 Possible blessure mineure ou dégradation de l'efficacité de

la mission

Négligeable 1 Nécessite la maintenance du système, mais ne présente aucun risque pour le personnel ou l'efficacité de la mission

Tableau 13. Niveaux de probabilité, limites et nombres

Niveau NP

Probable 4 Occasionnel 3

Rare 2

La Figure 47 représente un extrait du tableau HEECA d’analyse de l’effet et la criticité des erreurs humaines identifiées à partir du modèle de tâches « Retirer de l’argent à partir d’un distributeur automatique de billets ».

Prenons comme exemple la ligne encadrer en rouge :  Le numéro de l’erreur identifiée est : 3

 Le rôle est : Un utilisateur du DAB

 La description du génotype : L’utilisateur perçoit mal la carte qu’il sort de son portefeuille, qui est différente de celle qu’il voulait utiliser

 Tâche parente : Prendre la carte désirée  Action élémentaire : percevoir la carte désirée  Déviation HAZOP : Other than

 Type de génotype : erreur basée sur les automatismes (Raté)  Sous-type de génotype : confusion perceptuelle

 Erreur liée aux informations / connaissances procédurales ou déclaratives : procédurale  Effet local : Une autre carte est utilisée

 Effet sur le but : tâche retardée  Effet sur la mission : retardée  Gravité : Majeur (2)

 Probabilité : rare (2)  Criticité : G*P = 2*2 = 4

Figure 47. Tableau HEECA d'analyse des effets, probabilité et criticité des erreurs humaines (Human Error Effect and Criticity Analysis)

Le tableau HEECA nous permet de lister et décrire les erreurs humaines identifiées de manière systématique ou inopinée, afin d’effectuer une analyse sur la criticité de l’erreur, et décidé de traiter l’erreur ou non, comme par exemple donner un seuil de criticité.

Ce tableau est implémenté dans l’outil de modélisation de tâches HAMSTERS, ce qui permet de le préremplir de manière systématique. C’est ce que nous allons voir dans la sous-section suivante, ce sont les deux processus qui nous permettent de remplir le tableau de façon systématique ou même inopiné. Puis à partir de ce tableau on passe sur un autre processus qui permet d’effectuer le traitement des erreurs humaines.