Notre décision thérapeutique était de réaliser quatre facettes en céramique sur les incisives maxillaires en vue de corriger leurs morphologies, leurs cou-leurs ainsi que cou-leurs positions.
Un éclaircissement externe en ambulatoire a été planifié avant la réalisation des facettes.
En tant que traitement associé, l’éclaircissement doit être réali-sé six à huit semaines avant la séance de préparation et d’em-preinte. Ce délai s’avère indis-pensable pour stabiliser la cou-leur obtenue et intégrer ainsi au mieux les facettes dans le sourire. Ceci permettra par la suite de gérer facilement l’épais-seur du matériau céramique ; le choix pourra se faire, ainsi, vers des solutions plus translucides aboutissant à un rendu esthé-tique meilleur [1]. Initialement, un éclaircissement a été réalisé en ambulatoire à l’aide de gout-tières thermoformées en uti-lisant le produit (opalescence 15 %). 15 jours après, on est pas-sé de la teinte B3 à la teinte A2 (Fig. 3).
Facettes en céramique : Protocole de réalisation
Fig 6 : Technique de pénétration contrôlée
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Fig. 5 : Mock up
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4b
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Fig. 4a-4b : Technique de réalisation du mock-up à partir du wax-up
Sur la base des éléments dia-gnostiques que lui a remis le praticien, le prothésiste a réalisé une cire de diagnostic (wax up) incluant toutes les corrections.
Ce wax up servira à la réalisa-tion d’un mock up permettant la prévisualisation du projet pro-thétique (Fig. 4 et 5). Cette ma-quette de prévisualisation sera portée pendant quelques jours par la patiente à titre d’essai afin que l’objectif prothétique puisse être affiné avec précision avant d’entreprendre le traitement ; elle servira ensuite de/comme guide pour la technique de pé-nétration contrôlée garantissant des préparations dentaires mini invasives [8].
La réalisation des clés de prépa-ration s’avère indispensable pour contrôler l’espace prothétique et éviter ainsi toute mutilation inu-tile des tissus dentaires (Fig. 7).
Une profondeur trop importante aura comme conséquence d’ex-poser des plages dentinaires au niveau desquelles les valeurs de collage seraient réduites. Cette exposition peut être associée, au
niveau périphérique à des phé-nomènes de micro infiltration aboutissant à des colorations marginales. Étant donné que le collage amélaire est supérieur au collage dentinaire, la présence d’un support de collage consti-tué exclusivement d’émail est un critère déterminant le bon com-portement des facettes à long terme [13,14].
Des préparations de type « butt-margin » ont été alors réalisées à travers le mock up. On com-mençait par la réalisation des
gorgettes de 0,5 à 0,7 mm au dé-pend des faces vestibulaires avec une fraise à butée d’enfoncement ainsi qu’au niveau du bord libre.
Cette fraise à butée d’enfonce-ment de Dr Touati est conçue spécialement pour travailler se-lon des directions différentes en respectant la variabilité d’épais-seur de l’émail entre tiers cervi-cal, tiers moyen et tiers incisal.
Elle présente plusieurs butées de profondeur différente correspon-dant aux différentes épaisseurs de l’émail de la face vestibulaire.
Les roues pénètrent dans l’émail jusqu’à ce que l’axe frotte la sur-face de la dent. Des profondeurs correctes sur la face vestibulaire seront créées (Fig. 6). La pré-paration sera complétée par la suite à l’aide d’une fraise congé
¼ de rond de diamètre adapté.
Une attention particulière doit être accordée à la préparation du bord libre. La réduction doit être comprise entre 1 et 1,5 mm.
Cette hauteur permettra au pro-thésiste de recréer les effets de translucidité et de caractérisa-tion ce qui donne un effet na-turel à la restauration. [11] Une empreinte globale en double mélange simultané a été réali-sée. Une méthode de cordonnet rétracteur simple est en général suffisante. Elle doit assurer une reproduction fidèle de la prépa-ration et de son environnement.
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Fig 7a - 7b : Moyens de contrôle de la préparation : Clé pour contrôler la longueur
Fig. 8 : Empreinte globlale : double mélange
7a
7b
8
Facettes en céramique : Protocole de réalisation
Le comblement des espaces in-ter dentaires est recommandé afin d’éviter les déchirures de matériau à ce niveau-là (Fig. 8).
La phase de temporisation doit être la plus courte possible. Son objectif principal est de proté-ger l’émail et assurer une es-thétique correcte. Les facettes provisoires ont été élaborées en utilisant une résine acrylique (Texton, SSWhite®) et une clé en silicone (Fig. 9). La résine qui déborde sur la face palatine a été préservée afin d’optimiser la ré-tention. Des instructions inter-disant toute incision durant l’ali-mentation ont été données à la patiente[12]. Les facettes Emax CAD ont été conçues par CFAO indirectes (Fig. 10 et 11).
Au cours de l’étape de l’es-sayage, la morphologie, la situa-tion des bords libre et la couleur seront vérifiées. L’adaptation de chaque facette et l’intégrité du joint céramique-dent seront aus-si vérifiées. Les facettes seront essayées tout d’abord une par une ensuite ensemble (Fig. 12).
C’est à ce stade-là que le choix de la couleur de colle sera effec-tué ; ceci grâce aux pâtes d’essai (try in paste) qui correspondent presque à la couleur finale de la colle. Le choix d’un système de collage contenant des pâtes d’es-sai est fortement recommandé ; il nous offre l’opportunité/l’avan-tage de corriger les imperfections minimes de couleur et d’adapter la couleur du moignon à la cou-leur des facettes. Il ne permet en aucun cas de camoufler/pallier aux erreurs de prise de couleur.
L’étape d’assemblage vient chro-nologiquement après l’essayage et la validation de la couleur et la morphologie ; elle nécessite un traitement des surfaces pro-thétiques et dentaires.
Le conditionnement des sur-faces prothétiques et leur pré-paration à l’étape d’assemblage commencent par un dégraissage
de la pièce prothétique l’aide d’une solution alcoolisée. Un mordançage à l’acide fluorhy-drique sera réalisé pendant 1 mi-nute (Fig. 13). Puis vient l’étape de silanisation. Il sera appliqué à l’aide d’une micro brossette et séché légèrement.
Ceci permettra de majorer l’ad-hésion et d’éliminer le hiatus de rétraction de polymérisation.
Les études ont montré que l’ad-hésion au niveau d’une surface
silanisée est sept fois plus im-portante qu’au niveau d’une sur-face non silanisée (Fig. 14). À ce stade, l’adhésif est appliqué sans photopolymérisation [3].
Au niveau dentaire, la pose de champs opératoires est recom-mandée pour une meilleure iso-lation. Pour des limites supra gingivales, un simple cordonnet continu permet d’écarter effica-cement la gencive et d’isoler les surfaces dentaires de la salive.
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Fig. 9 : Temporisation
Fig. 10 : Etape de design (CFAO)
Fig. 11: Facettes sur modèle
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Le traitement de la surface com-mence selon la séquence sui-vante : un mordançage sélectif à l’acide ortho phosphorique à
Fig. 12: Essayage des facettes en bouche 12a: Vérification de l’adaptation et de la morphologie 12b: Vue occlusale des facettes : Vérification de l’alignement
12c: E ssayage de la couleur
Fig. 15 : Traitement des surfaces dentaires
15a - Application de l’acide ortho phosphorique (mordançage sélectif) 15b - Aspect blanc crayeux, état de surface bien mordancée
15c - Application de l’adhésif
Fig. 16 : Produit de collage NEXUS Fig. 14 : Silanisation
Fig. 13 : Mordançage de l’intrados après protection de l’extrados
12a
15a
15b
15c
16 12b
12c
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35 % pendant 30 secondes sur l’émail et 15 s sur la dentine. Un rinçage minutieux et un séchage léger sont de règle. La dentine
ne doit pas être séchée en tam-ponnant une boulette de coton pour obtenir un collage humide.
(13) Finalement il faut appliquer
l’adhésif et souffler pour bien l’étaler sur la surface dentaire avant de photopolymériser [15] ; (Fig. 15).
Fig. 15 : Traitement des surfaces dentaires
15a - Application de l’acide ortho phosphorique (mordançage sélectif) 15b - Aspect blanc crayeux, état de surface bien mordancée
15c - Application de l’adhésif
Fig. 16 : Produit de collage NEXUS Fig. 17a - 17b - 17c - 17d : Séquence de collage
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Les facettes seront collées, en-suite, une par une en commen-çant par les incisives centrales.
Généralement, c’est au praticien de définir l’ordre de collage qui lui permet de faciliter le pro-tocole et de mieux contrôler l’évacuation des excès (Fig. 17).
Chaque facette sera placée sur la dent doucement et lentement en commençant par le bord incisif et la pousser vers la partie
cer-vicale. La vérification de l’em-placement correct de la facette est de règle et l’évacuation des excès doit être contrôlée évitant ainsi l’inclusion des bulles d’air [5, 16, 17].
Une photopolymérisation ini-tiale de 5 secondes est réalisée permettra de stabiliser initiale-ment la facette et l’élimination des excès et sera par la suite complétée par une
photopoly-mérisation finale qui intéressera toute la surface. L’embout 2 mm de la lampe est placé au milieu du 1/3 moyen. Une polymérisa-tion par point permet de stabi-liser la facette complètement dans sa situation finale (Fig. 18).
Le contrôle de l’occlusion est ef-fectué après le collage à l’aide du papier à articuler. Une équilibra-tion est réalisée avec des pointes diamantées de faible granulomé-trie suivie d’un polissage.
Discussion
Le recours aux facettes en cé-ramique a connu un accroisse-ment exponentiel vu qu’elles répondent à un large spectre thérapeutique tout en s’inscri-vant dans le concept de la den-tisterie mini invasive établie. Le point essentiel des traitements est de s’interdire toute mutila-tion abusive des dents.
Les échecs de facettes céra-miques proviennent générale-ment de décollegénérale-ments, d’infiltra-tions et de fractures. Freedman
Fig. 18a - 18b - 18c : photopolymérisation point par point Fig. 20 : vue linguale ; bonne adaptation après collage Fig. 19a - 19b : Résultat final
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a rapporté que parmi les 7 % d’échecs enregistrés sur 37 000 facettes, seulement 11 % étaient dus à un décollement, 22 % provoqués par des infiltrations et 67 % étaient des fractures de céramique [7]. Encore au-jourd’hui, le rôle de la forme de préparation, afin de prévenir les fractures des facettes céra-miques [2]. Une facette placée sur une dent correctement pré-parée après un essai clinique et collage rigoureux aura une lon-gévité satisfaisante. Le taux de survie d’une facette va d’un mois à dix ans selon les rapports cli-niques publiés. Il a été confirmé aussi que le résultat esthétique se maintient pour ce qui est de la stabilité de la teinte et de l’état de surface lisse pour plusieurs années [4, 14].
La plupart des études in vivo ont confirmé une bonne adaptation marginale pour plusieurs restau-rations après plusieurs années en bouche ; et dans le même contexte, ils ont montré que les petits défauts marginaux sont dus à l’usure du composite de collage [10, 16].
Conclusion
Les facettes céramiques doivent toujours être notre premier choix lorsque l’on établit un plan de traitement pour une restauration indirecte dans la zone esthétique. Quelle que soit la situation, afin d’obtenir un résultat satisfaisant et fiable, le clinicien peut prendre une déci-sion thérapeutique basée sur la possibilité de conserver un mini-mum de 50 % d’émail intact, de repositionner le bord incisif avec une épaisseur de céramique non supportée inférieure à 2 mm et la possibilité d’obtenir la correc-tion souhaitée de couleur.
Fig. 21 : Résultat après 1 an