4. Présence de sang en dehors d’une infection urinaire : un bilan néphrologique plus
approfondi était à prévoir.
En cas de recherche de microalbuminurie sur échantillon, le laboratoire du CHU exprime les résultats en mg/mmol de créatinurie. Nous avons utilisé le seuil de positivité habituel chez le diabétique, soit, chez l’homme > 2,5 mg/mmol, et chez la femme > 3 mg/mmol.
ECG
Un ECG de repos 12 dérivations était réalisé par le médecin ou l’infirmière. Il était systématique en l’absence de suivi cardiologique régulier. Il avait pour objectif de rechercher des signes d’ischémie myocardique anciens ou actuels.
Mode de recueil et saisies des données
Un dossier patient sous forme papier a été créé pour le recueil des données (Annexe 4). Une observation clinique était également rédigée sur le logiciel informatique DxCare® pour compléter le dossier médical du CHU.
A l’issue de la première consultation, aucune modification thérapeutique n’était effectuée dans l’attente des résultats du bilan. Le renouvellement du traitement habituel était réalisé en cas de nécessité.
3.1.1.2. Deuxième consultation : mise en route du traitement ou exclusion de l’étude (J2)
Chaque patient était reconvoqué le jeudi de la semaine suivante.
L’objectif de cette deuxième consultation était d’analyser le bilan biologique et d’en expliquer les résultats au patient. La présence d’un interprète était possible si nécessaire.
71 Aucun examen clinique ni biologique n’était réalisé ce jour-là.
Les patients considérés comme diabétiques de type 1 à l’issue du premier entretien étaient tout de même convoqués pour le rendu des résultats, puis étaient exclus de la suite de l’étude. Les patients diabétiques de type 2 ayant une HbA1c ≤ 7,5 %, ou pour lesquels une contre- indication à la metformine avait été découverte, n’étaient pas inclus.
Pour tous les patients exclus de notre travail, la prise en charge était poursuivie soit à la PASS, en l’absence de couverture sociale, soit en médecine de ville.
3.1.2. Suivi ultérieur des patients inclus
Pour les patients diabétiques de type 2 répondant aux critères d’inclusion, une consultation mensuelle de suivi était organisée, et un dosage d’HbA1c était réalisé tous les 3 mois.
Consultations de suivi
Avant chaque consultation médicale, l’infirmière avait pesé le patient, mesuré la glycémie capillaire et pris la pression artérielle, dans les mêmes conditions que celles définies précédemment.
Le médecin réalisait ensuite un examen clinique. La tolérance et l’observance des traitements étaient systématiquement vérifiées à l’interrogatoire. La présence d’effets indésirables était également recherchée. A l’issue de chaque consultation de suivi, le renouvellement du traitement était effectué selon le protocole.
Contrôles de l’HbA1c
Tous les 3 mois, le jour de la consultation de suivi, un dosage d’HbA1c était réalisé. Le traitement et/ou sa posologie étaient modifiés le mois suivant, selon le résultat. Il n’y avait pas de convocation intermédiaire du patient pour le rendu du résultat.
3.2. Elaboration du « protocole diabète »
Pour les patients diabétiques de type 2 éligibles, nous avons élaboré un protocole diabète. L’objectif principal était d’obtenir une HbA1c inférieure à 7,5 %. Son dosage était réalisé lors de la première consultation, puis prévu à 3, 6 et 9 mois.
72 Notre protocole abordait deux volets de la prise en charge du diabète : le traitement médicamenteux et l’éducation thérapeutique.
3.2.1. Schéma thérapeutique
Le schéma thérapeutique était adapté à l’HbA1c initiale :
Si HbA1c < 8 % : Monothérapie par metformine à doses progressivement croissantes jusqu’au maximum toléré. Commencer par metformine 500 mg matin et soir puis augmenter à 2 g par jour sur plusieurs consultations.
Si HbA1c entre 8 et 10 % : Monothérapie par metformine jusqu’à 2 g par jour. Si réponse insuffisante à 3 mois, passer à une bithérapie avec une insulinothérapie combinée. Débuter par une insuline lente à 10 UI le soir (ou 0,2 UI/kg/jour) associée à la dose maximale de metformine tolérée.
Si HbA1c > 10% : Bithérapie d’emblée, associant metformine 2 g par jour et une insuline lente le soir. Si réponse insuffisante à 3 mois, envisager le passage à une insulinothérapie exclusive selon un schéma basal-bolus, à instaurer en hospitalisation.
Consignes aux médecins prescripteurs :
1. Pour la metformine : prescrire metformine en DCI et non le Glucophage® 2. Pour l’insuline analogue lente : choisir la Lantus®
3. Si le patient ne se présente pas un jeudi, penser à lui donner rendez-vous un jeudi du mois suivant, pour son renouvellement et son suivi
4. En cas de chiffres tensionnels élevés, introduire un traitement par ramipril à doses progressivement croissantes sur plusieurs consultations, en commençant par une posologie de 2,5 mg par jour (en l’absence de contre-indication connue)
3.2.2. Education thérapeutique individuelle
Nous avons conçu une fiche d’information illustrée, afin d’aborder plusieurs notions importantes du diabète. Nous avons choisi de réaliser 4 vignettes, accompagnées d’un court texte explicatif (Annexe 5).
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Notions d’éducation abordées
Les thèmes abordés sur cette fiche ont été choisis en concertation avec l’équipe de la PASS. Ils concernent le diagnostic du diabète, les complications de la maladie, l’importance de l’observance médicamenteuse et la place de l’alimentation. Cette dernière notion, sur 2 vignettes, expose d’une part, « ce qu’il ne faut pas faut manger », et d’autre part « ce qu’il faut privilégier ».
En dessous de ces vignettes, nous avons représenté les 3 repas quotidiens sous la forme d’un couvert et d’un soleil à différents moments d’une journée (l’aube, la mi-journée, et la soirée avec la lune). L’objectif était de noter sous chaque repas, et pour chaque patient individuellement, le ou les traitements à prendre selon le moment de la journée.
Conception de la fiche
Les illustrations de la plaquette ont été réalisées par Julien Canavezes.
Nous avons écrit le texte, et une version a été traduite en bulgare par Galya Duboul, interprète professionnelle de l’association MANA (Annexe 6).
Modalités d’utilisation
La remise de cette fiche d’éducation illustrée était accompagnée d’explications orales sur les différentes notions abordées. Elle était remise au patient lors du premier entretien.
La version en bulgare était remise aux patients concernés.
3.2.3. Organisation du suivi
Une carte de suivi était remise à chaque patient (Annexe 7). Le support utilisé était une fiche Bristol® pliée en deux. La couverture mentionnait l’identité du patient et sa date de naissance, et un tampon du Centre d’Albret y était apposé. A l’intérieur du carton, les résultats biologiques, ainsi que les traitements prescrits étaient notés avec les dates correspondantes. Enfin, au dos de la carte la date du prochain rendez-vous était inscrite.
Cette fiche de suivi était à la fois un document de mémo médical pour le patient, mais pouvait être utilisée comme fiche de liaison pour les patients se rendant dans d’autres structures de soins. Il était demandé au patient de présenter cette carte à chaque consultation.
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4. Considérations éthiques
La réalisation d’un travail sur le diabète était exposée aux patients lors du premier entretien. L’accord oral des personnes était demandé pour la participation à notre étude. Dans ce cas, elles s’engageaient à en respecter le déroulement présenté.
Néanmoins, par la suite, le patient pouvait refuser de poursuivre sa participation. Le refus de participer à notre étude n’impliquait évidemment pas un refus de soins.
5. Interprétariat
Le recours à des interprètes professionnels, présents sur place, a été rendu possible grâce à l’association MANA.
Dans la mesure du possible, l’intervention de proches, amis ou familles faisant office d’interprètes, a été évitée pour garantir la neutralité et la fiabilité des propos recueillis.