Les observations faites au cours de notre travail ont confirmé qu’il était difficile de prendre en charge les patients diabétiques en situation de précarité. Même si notre étude n’a pu être menée que sur un petit nombre de patients, les conclusions suivent la même tendance que celles d’études à plus grande échelle. Les patients précaires que nous avons rencontrés avaient un diabète très déséquilibré, et la prise en charge en cours n’était pas conforme aux recommandations.
Plusieurs hypothèses pourraient expliquer ces résultats. Tout d’abord, du côté des patients, nous pensons qu’il existe un manque d’intérêt concernant leur pathologie, par manque d’information et d’éducation à la santé. En effet, nous rencontrons à la PASS un public en situation de grande précarité, qui vit souvent au jour le jour, et dont les priorités sont ailleurs. De plus, il s’agit en majorité de patients migrants qui n’ont parfois pas les mêmes représentations culturelles de la maladie. Ainsi, vouloir appliquer et imposer « notre médecine » sans avoir au préalable sensibilisé et informé les patients, est peu efficace. Nous pensons aussi qu’en responsabilisant les patients sur leur état de santé ils poursuivront leurs traitements, même s’ils retournent dans leur pays d’origine.
Côté soignants, plusieurs hypothèses peuvent également être émises pour expliquer le mauvais équilibre glycémique chez les patients diabétiques. Tout d’abord, le diabète nécessite un suivi sur le long terme, or, la PASS n’est pas destinée à tenir lieu de « médecin référent » pour les patients. Ensuite, par manque de temps en consultation pour pouvoir procéder à une démarche d’éducation thérapeutique. Car l’éducation est chronophage, et il n’est pas possible de voir autant de patients en faisant des consultations d’éducation, qu’au cours d’une journée de consultations classiques. Enfin, il y a aussi peut être un manque de formation du personnel de la PASS sur cette pathologie chronique, invisible, mais particulièrement grave et fréquente chez les plus précaires.
Pour ne pas effectuer une prise en charge « au rabais », différente de celle des patients diabétiques non précaires, nous formulons ici quelques propositions de mesures qui pourraient être appliquées au Centre d’Albret, ou être au cœur de réflexions.
1. Sensibiliser les professionnels travaillant à la PASS sur la problématique du diabète en les informant sur cette pathologie au cours de discussions d’équipe.
2. Effectuer un dépistage systématique du diabète chez toutes les personnes venant consulter, quel que soit le motif (par mesure de la glycémie capillaire).
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3. Améliorer le dépistage des complications du diabète.
Par la réalisation systématique, pour tout patient diabétique, d’un ECG, d’une BU, et du test au monofilament, éléments de dépistage ne nécessitant pas un recours spécialisé. Pour dépister l’AOMI chez les patients à risque, la mise à disposition d’un doppler de poche pour mesurer les IPS pourrait permettre un diagnostic plus précoce. Concernant le dépistage de la rétinopathie, l’accès à l’ophtalmologue est plus compliqué. Le recours aux photographies du fond d’œil avec lecture différée spécialisée pourrait être une solution intéressante, mais aucun appareil n’est actuellement utilisé sur l’Hôpital Saint-André. 4. Améliorer le suivi des patients diabétiques en favorisant le travail d’équipe médecins-
infirmières, et en valorisant le rôle de chacun (notamment l’entretien infirmier).
5. Favoriser l’application des règles hygiéno-diététiques en utilisant des messages simples et répétitifs : manger sainement et avoir une activité physique régulière.
6. Lutter contre le tabagisme, très fréquent au sein de cette population à risque, toujours par l’utilisation de messages simples et répétés.
7. Développer l’éducation thérapeutique en formant les professionnels intéressés par cette démarche. S’aider d’interprètes ou de « malades relais » pour réduire les barrières et les représentations culturelles (auprès des patients migrants).
Notre protocole peut être une aide à la prise en charge des patients diabétiques suivis au Centre d’Albret. Nous avons pu le tester et il est techniquement et économiquement applicable au quotidien. Toutefois, le volet éducation thérapeutique est à développer.
Plusieurs projets sont actuellement en cours sur cette problématique.
Tout d’abord, la mise en place « d’ateliers nutrition », en séances de groupe, animés par un professionnel de santé. Les objectifs de ce travail sont d’informer et de sensibiliser les personnes précaires sur les conséquences possibles d’une mauvaise alimentation sur la santé. Ensuite, la création de flyers d’information sur l’hygiène alimentaire, en collaboration avec la « mission squats » de Médecins du Monde. Ces flyers sont dans un premier temps destinés à la population Rom, rencontrée au cours des maraudes, avec traduction des messages en langue romani. Mais, le projet est ensuite d’élargir ce concept à toutes les populations rencontrées à la PASS.
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ANNEXES
1. Liste des facteurs de risque cardiovasculaire
Facteurs de risque cardiovasculaire non modifiables :
- L’âge : 50 ans ou plus chez l’homme, 60 ans ou plus chez la femme
- Les antécédents familiaux de maladie coronarienne précoce : infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le père (ou un parent du 1er degré de sexe masculin), avant 65 ans chez la mère (ou un parent du 1er degré de sexe féminin)
Facteurs de risque cardiovasculaire modifiables :
- Un tabagisme (actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans) - Une HTA permanente, traitée ou non
- Un taux de HDL < 0,40 g/l (un taux de HDL > 0,60 g/L retire un facteur de risque)
Autres FDR-CV à prendre en compte (mais qui n’entrent pas dans le calcul du LDL) : - Les antécédents familiaux d’AVC constitué précoce (< 45 ans)
- La présence d’une microalbuminurie
- L’obésité abdominale (périmètre abdominal > 102 cm chez l’homme, et > 88 cm chez la femme), ou l’obésité
- La sédentarité (absence d’activité physique régulière : soit environ 30 minutes, 3 fois par semaine)
- La consommation excessive d’alcool (> 3 verres de vin par jour chez l’homme, et 2 chez la femme)
- les aspects psychosociaux : activité professionnelle, problèmes psychologiques, troubles de l’alimentation, dynamique familiale, facilité d’adaptation, éducation
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