Pouvoir pathogène chez l’homme

13.4.1 Bases du pouvoir pathogène

— Toxine(s) rickettsienne(s) : par injection intraveineuse, toxicité par atteinte de l'endothelium des capillaires. Par voie intradermique, elles sont dermo-nécrotiques.

— Virulence : les rickettsies se multiplient dans les cellules endothéliales des capillaires et des artérioles et entrainent des périartériolites qui constituent les nodules de FRAENKEL (poly-nucléaires, macrophages, lymphocytes) caractéristiques des typhus. Les périartériolites sont généralisées mais prédominent dans le derme et le cerveau.

Les lésions capillaires expliquent le purpura; les périvascularites expliquent les atteintes vis-cérales, nerveuses en particulier.

13.4.2 Les différentes rickettsioses humaines

13.4.2.1 Groupe du typhus épidémique

Typhus historique.

Réservoir : l'homme ; agent vecteur : le pou du corps par ses déjections et non par sa piqûre (ino-culation par les lésions de grattage).

Aux Etats-Unis une petite épidémie de typhus à R.prowazeki en rapport avec des écureuils

« volants » a été rapportée. L'homme pourrait donc ne pas être le réservoir unique de R.prowazeki. Clinique

incubation : 15 jours, début brutal, pseudogrippal, fièvre à 40ºC, tuphos sans dissociation du pouls et de la température.

Au 5e jour = éruption : exanthème maculeux rosé du tronc et des membres mais respectant le vi-sage, la paume des mains et la plante des pieds ; énanthème pharyngé.

Biologie : déshydratation, hyperurémie, protéinurie, discrète leucopénie. Parfois discrète réaction méningée de type lymphocytaire.

Mortalité 30 %.

Complications cardio-vasculaires (myocardites), nerveuses (encéphalites), rénales, pulmonaires, etc.

Typhus murin.

Agent vecteur : puce du rat (piqûre). Réservoir : rongeurs sauvages (rats, mulots, etc…). Etat en-démique en Afrique du Nord et dans de nombreux autres Pays du Monde.

Tableau plus bénin : incubation plus courte 8-12 jours.

éruption peut atteindre plante et paumes.

évolution habituellement favorable.

13.4.2.2 Groupe des fièvres pourprées

Fièvre boutonneuse méditerranéenne.

Agent vecteur et réservoir = tique du chien. Réservoir : chien

Maladie fréquente (≈50 cas/100.000 habitants chaque année) au pourtour du bassin méditerra-néen, saisonnière (estivale : 90 % des cas entre Juillet et Septembre), à connaître.

Incubation : 4-15 ours (moyenne 6 jours).

Début brutal : fièvre à 40ºC sans dissociation du pouls et de la température (? typhoïde), manifes-tations douloureuses (céphalées, myalgies).

Eruption au 4e jour évoluant par vagues successives atteignant le tronc, la face, les membres, la paume des mains et la plante des pieds : macules rosées non confluentes, qui deviennent des pa-pules brunes et cuivrées avant de disparaître.

L'escarre d'inoculation (au début de la maladie), typique, est une petite tache noire (croûte) recou-vrant une petite ulcération indolore entourée d'une auréole rouge avec parfois adénopathie satellite : «le bouton ».

Sans traitement, guérison en 12 jours avec asthénie.

Diagnostic : sérologique.

Fièvre pourprée des montagnes rocheuses (Etats-Unis seulement).

Agent vecteur = tique (réservoir = rongeurs sauvages) Incubation : 3-12 jours.

Début brutal : syndrome grippal sévère avec fièvre en plateau, déshydratation, signes neurolo-giques. L'exanthème apparaît au 4^e jour et est constitué de taches rosées qui apparaissent aux ex-trémités et sur le tronc : extensif, maculo-papuleux, purpurique (placard ecchymotique). L'escarre d'inoculation est inconstante.

Pronostic sévère (50 % de mortalité).

Fièvre vésiculeuse ou varicelliforme (R.akari)

Se caractérise par son vecteur (acarien), par son éruption vésiculeuse, la présence constante de l'es-carre d'inoculation et son évolution favorable. Sévit dans les villes USA-URSS

13.4.2.3 Groupe des typhus tropicaux

Le groupe des typhus tropicaux est représenté par la fièvre fluviale du Japon et le typhus des broussailles.

Agent vecteur : larve hexapode de moustiques.

Réservoirs : rongeurs sauvages.

Le tableau infectieux associe une fièvre oscillant entre 38 et 40ºC, des troubles cardiaques (myo-cardite) et des signes pulmonaires.

Exanthème ± généralisé, maculeux, escarre noirâtre, maladie grave.

13.4.2.4 Autres infections proches des rickettsioses

Fièvre des 5 jours ou fièvre des tranchées (Fièvre de Volkynee)

Individualisée durant la première guerre mondiale, la fièvre des tranchées a touché près d'un mil-lion de soldats. Elle s'est ausi manifestée sur une moindre échelle durant la deuxième guerre mon-diale. Transmise par les déjections du pou du corps, elle se caractérise par un début brutal avec fièvre, malaise, céphalées, douleurs osseuses et fréquemment un rash maculaire transitoire. Parfois épisode fébrile unique, parfois fièvre en plateau pendant 5-7 jours, parfois fièvre récurrente tous les 5 jours (Quintana).

La période d'incubation irait de 5 à 20 jours et serait fonction de la taille de l'inoculum.

Récemment, aussi bien en France qu'aux Etats-Unis, des cas de fièvre des tranchées viennent d'être décrits, notamment chez des sujets HIV positifs et d'autres sujets immunodéprimés, alcooliques, sans-abris. L'agent responsable, Bartonella quintana, a été isolé par hémoculture et identifié par biologie moléculaire (séquençage du gène de l'ARN 16S). Il a provoqué des endocardites chez un certain pourcentage de malades.

Fièvre Q ou Query Fever

L'agent responsable est Coxiella burneti. L'infection est principalement bronchopulmonaire, sans éruption. Infection fréquente, répandue dans tous les pays.

Transmission facultative par arthropode, la contamination se faisant principalement par voie res-piratoire à partir d'un réservoir animal (bovidés, moutons) : population rurale exposée.

Incubation (10 jours), pneumopathie atypique avec troubles respiratoires, fièvre, arthralgies, cé-phalées, faisant penser à une virose.

Diagnostic sérologique.

13.4.2.5 Les infections humaines à Ehrlichia

La particularité des bactéries du genre Ehrlichia est de se multiplier dans les leucocytes. Celle du syndrome clinique qu'elles provoquent est de ne pas comporter d'éruption.

Infection à Ehrlichia sennetsu

Isolée pour la première fois au Japon en 1954, E.sennetsu provoque un syndrome infectieux simu-lant la mononucléose infectieuse. Depuis la maladie a été observée au Japon et en Malaisie.

Infection à Ehrlichia canis

Décrite pour la première fois aux Etats-Unis en 1987 (KOICHI MAEDA et al. Human Infection with Ehrlichia canis, a leucocytic rickettsia. N. Engl. J. Med. 1987 ; 316: 853-856), chez un homme avec un syndrome infectieux grave simultant la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses mais sans éruption, E.canis avait été jusque là isolée uniquement des canidés. Chez le malade at-teint, présence d'une à 4 inclusions intracytoplasmiques dans 1 à 2 % des lymphocytes, polynu-cléaires neutrophiles et monocytes. Les inclusions correspondent à l'examen au microscope électronique à environ 40 micro-organisms. La sérologie anti-rickettsienne est négative.