Les streptocoques, entérocoques et
4.2 Les entérocoques
Les entérocoques sont des cocci à Gram positif, disposés en diplocoques, commensaux du tube di-gestif. Ils sont responsables d'infections urinaires et d'endocardites. Les plus fréquemment isolés sont Enterococcus faecalis et à un moindre degré Enterococcus faecium.
Les entérocoques poussent sur milieu ordinaire, sur milieu hostile (NaCl 6,5 %, bile) et appar-tiennent au groupe D de Lancefield. Ils sont bien moins sensibles aux antibiotiques que les autres streptocoques et en 1986 les premières souches d'entérocoques résistant aux glycopeptides (vanco-mycine, téicoplanine) ont été isolées.
4.3 Le pneumocoque
4.3.1 Définition
Le pneumocoque, Streptococcus pneumoniae, est un diplocoque à Gram positif, encapsulé, ayant les propriétés métaboliques des bactéries du genre Streptococcus.
4.3.2 Habitat
Le pneumocoque est un hôte normal (commensal) de l'arbre respiratoire supérieur (rhino-pha-rynx) de l'homme. On le trouve d'autant plus souvent que le sujet est jeune (40 % de portage chez les enfants fréquentant les crèches).
4.3.3 Pouvoir pathogène naturel
A l'occasion d'une baisse de l'immunité générale ou locale, provoquée par des anomalies du tractus respiratoire, des intoxications (alcool), des troubles circulatoires, la malnutrition, la splénectomie, etc…, le pneumocoque peut se multiplier activement dans l'arbre respiratoire. Il va provoquer :
— Des affections loco-régionales : bronchites, trachéobronchites, sinusites, otites, conjoncti-vites, pneumonies franches lobaires aiguës (accompagnées dans 15 à 25 % des cas de bacté-riémie), pleurésies. Les pneumonies à pneumocoque représentent 60 à 80 % de toutes les pneumonies bactériennes.
— Des affections à distance : péricardites, méningites, péritonites, arthrites. Un caractère impor-tant des infections à pneumocoque est à retenir : la fréquence des réactions fibrineuses géné-ratrices de cloisonnements (par exemple pleuraux ou méningés) qui, eux-mêmes, aggravent le pronostic.
4.3.4 Etude bactériologique
4.3.4.1 Microscope
Les pneumocoques apparaissent comme des cocci à Gram positif, en flamme de bougie, encapsu-lés, groupés par paire (diplocoque), parfois en courtes chaînettes (figure 3).
4.3.4.2 Culture
La culture du pneumocoque est aussi difficile que celle des streptocoques. Sur gélose au sang en anaérobiose ou sous CO2, le pneumocoque donne des colonies lisses, transparentes, en goutte de rosée, entourées d'une zone d'hémolyse partielle (alpha). Par repiquages successifs, les colonies de-viennent rugueuses et correspondent à des pneumocoques ayant perdu leur capsule.
4.3.4.3 Caractères biochimiques
Comme tous les streptocoques, le pneumocoque est un germe à métabolisme anaérobie mais aéro-bie tolérant. Il n'a pas de catalase.
L'adjonction de tensio-actifs (bile, sels biliaires) à une culture de pneumocoque en bouillon en-traîne la lyse des capsules du pneumocoque et l'éclaircissement immédiat du bouillon (phénomène de NEUFELD).
A l'inverse des streptocoques, le pneumocoque est sensible à un sel de cuivre, l'éthyl-hydrocupré-ine (optochl'éthyl-hydrocupré-ine). Cette propriété est utilisée pour l'identification du pneumocoque au laboratoire.
4.3.4.4 Construction chimique et antigènique
Le pneumocoque est caractérisé par la présence d'une capsule de nature polysaccharidique dont il existe 84 types immunologiques. En contact avec un anticorps spécifique, le polysaccharide forme un complexe antigène-anticorps qui se traduit, à l'examen microscopique, par le phénomène du gonflement de la capsule. Ce phénomène permet le typage sérologique des pneumocoques et a un grand intérêt épidémiologique.
La capsule du pneumocoque joue un rôle capital dans le pouvoir pathogène du germe en empêchant la phagocytose.
Au cours d’une infection à pneumocoque, le développement d’anticorps anti-capsule entraîne la guérison de l’infection.
Les pneumocoques sans capsule ne peuvent plus se distinguer des streptocoques non groupables.
Mis en présence d'ADN extrait de pneumocoques capsulés, ils peuvent être « transformés » en pneumocoques capsulés (transformation, GRIFFITH, 1928).
4.3.4.5 Pouvoir pathogène expérimental
Le pneumocoque est pathogène pour la souris. Injecté par voie intrapéritonéale, il entraîne la
plu-part du temps une septicémie mortelle en 24-28 heures. Cette propriété est parfois employée pour isoler le pneumocoque. Actuellement elle est uniquement utilisée pour la pathologie expérimentale dans les essais thérapeutiques anti-infectieux.
4.3.5 Diagnoctic bactériologique
Il n'y a pas de diagnostic sérologique des infections à pneumocoque. Le diagnostic bactériologique repose donc sur la mise en évidence du pneumocoque dans les lésions. Il est relativement aisé lorsque l'infection pneumococcique est une méningite, une pleurésie ou encore lorsque la pneumo-nie s'accompagne d'une bactériémie. En raison de la présence normale de S.pneumoniae dans la flore normale du rhino-pharynx, l'analyse bactériologique des crachats n'est pas un moyen fiable de faire le diagnostic d'une pneumonie à pneumocoques. Chez environ 50 % des sujets ayant une pneumonie à pneumocoque prouvée par hémoculture, les crachats ne permettent pas l'isolement du pneumocoque et, à l'inverse, chez 50 % de sujets pour lesquels le pneumocoque est isolé des cra-chats il n'existe pas de pneumonie.
Le prelèvement des sécrétions bronchiques doit être fait dans de bonnes conditions (brosses proté-gées). Dans tous les cas, les prélèvements doivent être effectués avant tout traitement antibiotique (Sang, L.C.R., liquide pleural, sécrétions bronchiques etc…).
Le diagnostic de pneumocoque repose sur la présence :
— à l'examen microscopique, de diplocoques à Gram positif encapsulés et de nombreux polynu-cléaires altérés, s'il s'agit d'un liquide de séreuse infectée, d'un abcès, etc...
— à la culture sur gélose au sang, de colonies en goutte de rosée, alpha-hémolytiques, sensibles à l'optochine. L'identification peut, si nécessaire, être complétée par la lyse par la bile ou les sels biliaires d'une culture en bouillon et le sérotypage.
On complètera l'isolement et l'identification du pneumocoque par un antibiogramme, en rai-son de l'apparition de souches de pneumocoques résistantes aux antibiotiques. D'après les ré-sultats publiés en 1997 dans le Bulletin Epidémiologique Annuel par l'Institut National de Veille Sanitaire (2), en moyenne 46 % des souches de pneumocoque sont résistantes à l'érythromycine, 40 % au cotrimmoxazole. L'étude de la sensibilité à la pénicilline G monte que 40 % des souches sont de sensibilité diminuée ou résistantes à la pénicilline G. Il faut no-ter toutefois que le pourcentage de souches résistantes varie en fonction de l'âge du patient.
Ainsi, chez les jeunes enfants, 60 % des souches sont résistantes à l'érythromycine mais seu-lement chez 40 % des sujets adultes. L'apparition des souches de pneumocoques résistantes aux antibiotiques est le résultat de l'augmentation de la consommation des antibiotiques, en particulier chez les jeunes enfants, et la transmission croisée des souches résistantes, surtout dans les collectivités d'enfants (crèches). Des transferts de matériel génétique par transforma-tion ou par transpositransforma-tion peut se faire dans le rhino-pharynx entre les streptocoques commen-saux résistant aux antibiotiques et les pneumocoques
— En cas de méningite, la contre immunoélectrophorèse ou l'agglutination de particules de latex portant des anticoprs anticapsulaires permet parfois de mettre en évidence des d'antigènes pneumococciques dans le LCR.
4.3.6 Traitement
— Avant l'ère des antibiotiques, la sérothérapie par des sérums spécifiques antipolysaccharide capsulaire était le seul moyen de traiter les sujets infectés.
— L'antibiotique de choix reste la pénicilline, malgré l'apparition de souches fortement résis-tantes à cet antibiotique.
— Il existe un vaccin qui contient les polysaccharides des 23 types les plus souvent rencontrés aux U.S.A. L'efficacité de ces vaccins, recommandés chez les sujets à immunité déficiente, n'est pas pleinement démontrée. Il est indiqué chez les sujets splénectomisés et les personnes âgées. Un vaccin contenant les antigènes polysaccharidiques de 7 sérotypes (vaccin hepta-valent) fréquents chez l'enfant et souvent associés à la résistance aux antibiotiques a fait l'objet aux USA d'un essai portant sur plus de 37.000 enfants, la moitié des enfants recevant le vaccin anti-pneumococcique heptavalent, l'autre moitié un vaccin anti-méningococcique (4). Parmi les enfants vaccinés par le vaccin anti-pneumococcique heptavalent 3 cas d'infections sévères sont identifiés pendant la période de surveillance post-vaccinale alors qu'il y en a eu 49 parmi les autres enfants (efficacité protectrice de 93 %). L'efficacité protectrice sur les otites moyennes aiguës est de 57 %. Ce dernier vaccin, maintenant disponible en France, est admi-nistré avant un an et nécessite trois injections.
4.4 Bibliographie
1. Leclercq R, Derlot E, Duval S et al. Plasmid-mediated resistance to vancomycin and teicopla-nin in Enterococcus faecium. New England J. Med. 1988 ; 319 : 157-161.
2. Bulletin Epidémiologique Annuel. Résistance du pneumocoque aux antibiotiques en France en 1997. 1997 ; 2 : 183-186
3. Schrag SJ, Beall B, Dowel SF. Limiting the spread of resistant pneumococci : biological and epidemiologic evidence for the effectiveness of alternative interventions. Clin. Microbiol.
Rev. 2000 ; 13 : 588-601.
4. Abramson JS et coll. 2000 : Technical Reports : prevention of pneumococcal infections, in-cluding the use of pneumococcae conjugate and polysaccharide vaccines and antibiotic pro-phylaxis. Pediatrics 2000 ; 106 (2) : 367-376.