Potential-based shaping

Antes, durante ou após tratamento com a PQT podem ocorrer eventos imunoinflamatórios denominados episódios reacionais hansênicos (ERH) (FOSS et al., 2003; KAHAWIT; WALTER; LOCKWOOD, 2008; BRASIL, 2010a; KAMATH et al., 2014; ANDRADE; NERY, 2014; BRASIL, 2014; BRASIL, 2016a). Estes ocorrem devido à resposta imunológica do hospedeiro frente M. leprae. Estabelecendo relação com a carga bacilar e resposta imune ao hospedeiro, as reações hansênicas podem se expressar de forma sintomática ou subclínica, localizada ou sistêmica (FOSS et al., 2003; BRASIL, 2014; ANDRADE; NERY, 2014).

A frequência dos episódios reacionais pode variar conforme a determinação da forma clínica e do período de tempo de pós-alta (MAAKAROUN; CASTRO; CASTRO, 2008). O reconhecimento dos casos é indispensável para uma abordagem precoce e manejo eficaz, visto que o ERH é um dos responsáveis pela perda funcional de nervos periféricos, agravante das incapacidades físicas que estigmatizam a doença (FOSS et al., 2003; NERY et al., 2013; BRASIL, 2014).

A literatura descreve dois tipos de reações hansênicas: a reação Tipo 1, também conhecida como reação reversa (RR); e a Tipo 2, descrita como eritema nodoso hansênico (ENH). Atualmente, considera-se a neurite isolada como um terceiro tipo de reação (NERY et al., 2013; ANDRADE; NERY, 2014).

Caracterizando cada uma delas, a RR é um evento desencadeado pelo aumento súbito da imunidade celular, com duração que varia de semanas a meses, ocorrendo principalmente durante os seis primeiros meses do início da PQT (NERY et al., 2013; ANDRADE; NERY, 2014). Considerada a causa mais comum de dano neural na hanseníase, a RR compromete principalmente pele e nervos invadidos pelo bacilo, variando sua apresentação conforme forma clínica da doença (FOSS, et al., 2003; NERY et al., 2013; KAMATH et al., 2014).

de forma discreta ou mais grave. Há formação de eritema, infiltração, placas de superfície lisa, brilhante e com aspecto edemaciado, não havendo comprometimento sistêmico. Em casos mais graves, ocorre ulceração das lesões cutâneas, edema acentuado da face, mãos e pés, acometimento de um maior número de nervos periféricos com comprometimento da sensibilidade e da força muscular. As principais formas clínicas acometidas pela reação tipo 1 são: borderline-tuberculóide, borderline-borderline, borderline-virchowiana (FOSS et al., 2003; NERY et al., 2013; ANDRADE; NERY, 2014).

A reação tipo 2 ocorre devido a uma inflamação aguda e sistêmica que envolve um complexo antígeno-anticorpo circulantes no sangue periférico. A elevada carga bacilar associada a esse tipo de reação induz a produção de imunoglobulinas e imunocomplexos que atuam na disfunção de mecanismos humorais e celulares do processo de inflamação aguda. As principais formas clínicas acometidas nesse tipo de reação são: virchowiana-virchowiana e boderline-virchowiana (FOSS et al., 2003; ANDRADE; NERY, 2014). Caracteriza-se pela presença de lesões cutâneas dolorosas sem comprometimento do estado geral que, ao evoluir para casos mais graves, há formações de vesículas, bolhas, ulcerações, necrose, concomitante a febre, mal-estar, cefaleia, náuseas e vômitos. Sua principal manifestação é o ENH (FOSS et al., 2003; ANDRADE; NERY, 2014).

Por fim, a neurite consiste em um processo inflamatório que acomete troncos nervosos periféricos, ocasionando alterações das funções sensitivas, motoras e autonômicas. Com maior probabilidade de ocorrência nos 12 primeiros meses de tratamento da doença, a neurite pode ocorrer isoladamente ou associada aos demais tipos de reações, sendo determinante para a formação de incapacidades e deformidades (NERY; SALES; ILLARRAMENDI, 2006; NERY et al., 2013).

Verifica-se que a manifestação dos ERH ocorre principalmente durante o tratamento com a PQT, acometendo cerca de 65% dos casos diagnosticados com hanseníase (SAUNDERSON, 2005; ANTONIO et al., 2011; NERY et al., 2013; ABRAÇADO; CUNHA; XAVIER, 2015). A vigilância dos episódios reacionais, especialmente das neurites durante a PQT, é fundamental para o tratamento precoce e prevenção das deficiências ocasionadas pela doença (NERY; SALES; ILLARRAMENDI, 2006; SÁNCHEZ, 2013).

A ocorrência contínua das reações, associadas ou não a neurite, resulta em perdas significativas para mercado de trabalho, ao passo que a maioria dos acometidos pelas reações é economicamente ativo (PUTINATTI; LASTÓRIA; PADOVANI, 2014).

O diagnóstico das reações é realizado por meio do exame clínico e dermatoneurológico (BRASIL, 2010a; BRASIL, 2014; BRASIL, 2016a). Durante a

investigação dos casos, o avaliador deve atentar-se para alterações de pele, nervos, olhos, articulações, testículos, vias aéreas superiores, entre outras (FOSS et al., 2003). Os testes das funções sensitiva e motora são importantes instrumentos de avaliação e monitorização dos danos neurais ocasionados pelos ERH, que podem levar as incapacidades físicas. (DE RIJK et al., 1994; CROFT et al., 1999; SAUNDERSON et al., 2000; NERY et al., 2013).

O tratamento das reações é feito por meio da utilização de drogas antimicobacterianas e anti-inflamatórias (FOSS et al., 2003). O tratamento medicamentoso para a RR consiste no uso da prednisona na dose de 1 a 2 mg/kg/dia ou dexametasona 0,15 mg/kg/dia em casos hipertensos ou cardiopatas, conforme avaliação clínica (BRASIL, 2010a; NERY et al., 2013; BRASIL, 2014; BRASIL, 2016a). Na reação tipo 2 inclui a droga talidomida na dose de 100 a 400 mg/dia, introduzida desde 1965. A descontinuação da talidomida, em muitos casos, ocasiona novos episódios. Em casos de impossibilidade de prescrever a talidomida, é recomendada a prescrição de prednisona na dose de 1 mg/kg/dia, ou dexametasona na dose equivalente (BRASIL, 2010a; BRASIL, 2014; PUNTINATTI; LASTÓRIA; PADOVANI, 2014; BRASIL, 2016a). O tratamento cirúrgico para neurites é recomentado após a utilização de todos os tipos de tratamentos clínicos para reduzir a compressão do nervo periférico por estruturas corporais constritivas adjacentes (BRASIL, 2010a; BRASIL, 2014).

No estado de Minas Gerais, 97% dos casos que apresentam reação após a alta fazem tratamento antirreacional com uso da prednisona e 32% com uso da talidomida. Os casos que apresentarem tais ocorrências deverão ser tratados nas unidades básicas de saúde ou centro de referência. O tratamento antirreacional deve ser administrado, sem reiniciar o tratamento da PQT (BRASIL, 2010a; BRASIL, 2014; BRASIL, 2016a).

O tratamento dos ERH constitui-se uma das principais prioridades da hanseníase para prevenção de incapacidades (MANANDHAR; LEMASTER; ROCHE, 1999; LOCKWOOD, 2002; MARTELLI et al., 2002). Após a adoção da PQT pela OMS, houve um decréscimo na gravidade dos ERH, visto que ela reduz a frequência e a gravidade das reações (GALLO et al., 1997; BRASIL, 2014).

Esforços maiores devem ser feitos para a realização do diagnóstico precoce da doença e dos episódios reacionais, bem como dos fatores que desencadeiam as reações, no intuito de serem criadas novas ações voltadas para a detecção precoce e prevenção dos episódios reacionais, principalmente as neurites que podem se apresentar de forma silenciosa, a fim de diminuir as incapacidades físicas (SAUNDERSON, 2005; SÁNCHEZ, 2013; KAMATH et al., 2014; SILVA, 2014; PASCHOAL; SOLER, 2015).

das reações nos serviços de saúde, além destes não estarem incluídos no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) (GUERRA et al., 2004). Visto essa problemática, chama- se atenção para a necessidade da implementação de um sistema de vigilância para o controle ERH, que forneça informações epidemiológicas dos casos acometidos pelas reações em diferentes localidades, em especial, aqueles que se encontram no pós-alta da PQT e que estão fora do registro ativo. Torna-se prioritária a descentralização das ações de controle da hanseníase e da abordagem dos ERH, otimizando o manejo das condutas clínicas, visando a modificação da percepção negativa e estigmatizante da doença (RODRIGUES et al., 2000; OLIVEIRA et al., 2007).