Alterações metabólicas na gestação, incluindo modificações no perfil lipídico materno, são necessárias para o adequado suprimento de energia para o desenvolvimento do feto e decurso da gestação. O quadro de hiperlipidemia materna ao final da gestação é considerado fisiológico, com pouca relevância clínica, e tem como função preparar o organismo materno para o parto e lactação (HERRERA e ORTEGA-SENOVILLA, 2014; WILD et al., 2015).
Neste estudo, como demonstrado em outros trabalhos (CHIANG et al., 1995; YWASKEWYCZ et al., 2010; SOMMER et al., 2015; GERAGHTY et al., 2017), as concentrações de CT, TAG, LDL-c e apo B maternos aumentaram gradativamente durante a gestação. Colesterol total aumentou 22,0% entre o 1º e 2º período gestacional e 32,1% entre o 1º e 3º período de gestação. O incremento de TAG foi de 43,8% no 2º período de gestação e 77,5% em toda a gravidez. LDL-c aumentou 24,3% entre o 1º e 2º período gestacional avaliados e 38,0% entre a 1ª e 3ª avaliação; e o acréscimo de apo B foi de 23,8% entre o 1º e 2º período de gestação e de 39,0% para o último período.
Em relação as concentrações maternas de HDL-c, em conformidade com os estudos de PUSUKURU et al (2016) e WANG et al (2019) houve incremento no 2º período de gestação seguido por declínio ao final da gravidez. HDL-c aumentou 9,0% entre o 1º e 2º período de gestação e 4,0% ao final do período gestacional. Apo A-I aumentou 13,8% entre o 1º e 2º e 11,1% entre o 1º e 3º períodos de gestação, respectivamente. O único estudo que encontramos com avaliação de apo A-I na gestação mostrou haver pouca variabilidade entre os 3 trimestres gestacionais, entretanto não apresenta as concentrações médias, apenas gráficos (CHIANG et al., 1995).
Em uma gestação fisiologicamente normal, estima-se que CT e LDL-c aumentem entre 25 e 50% em relação as concentrações pré-gestacionais, e que os TAG podem ser até 138% mais elevados quando comparado a mulheres não grávidas (DUKIC et al., 2009; CHIANG et al., 1995). Do início ao final da gestação, espera-se que o colesterol aumente moderadamente e que os TAG do plasma aumentem drasticamente (HERRERA e ORTEGA-SENOVILLA, 2018).
Quanto a HDL-c espera-se que aumente na segunda metade da gestação em resposta ao maior risco de doenças cardiovasculares, causado pela resistência insulínica, inflamação e hiperlipidemia, com ligeira diminuição no último trimestre (KNOPP et al., 1982; YWASKEWYCZ et al., 2010; SHEN et al., 2016).
Nossos achados estão em consonância com a literatura apresentada, entretanto, devido ausência de padrões internacionais que estabeleçam pontos de corte para as concentrações lipídicas durante a gravidez, é difícil determinar se as concentrações lipídicas séricas verificadas nesse estudo são fisiológicas ou patológicas. Contudo, ao comparar com outros trabalhos, o incremento de TAG, CT, LDL-c e HDL-c em toda a gestação, foi abaixo da média observada por YWASKEWYCZ et al (2010), cujos valores foram: TAG - 124,3%; CT- 52,9%; LDL-c - 84,1% e HDL-c - 5,9% e por WANG et al (2019), cujos valores foram: TAG – 234,0%; CT- 52,5%; LDL-c – 53,49% e HDL-c – 20,4%, o que pode ser um fator positivo ao se tratar de TAG, CT, e LDL-c devido a menor probabilidade de dislipidemia, mas não em relação a HDL- c, cujo menor incremento pode aumentar o risco de aterogenicidade na gestação.
Vale ressaltar que nos trabalhos apresentados a população não é totalmente comparável, devido a diferenças na idade, período gestacional em que o perfil lipídico foi avaliado, raça e desenho do estudo, e desse modo, os diferentes incrementos observados no perfil lipídico podem dever-se a estas características e não a alterações no metabolismo de lipídios.
YWASKEWYCZ et al (2010) em estudo transversal, avaliou mulheres argentinas, com 27,1 anos em média, nas seguintes idades gestacionais: 1ª avaliação, ≤13 semanas e última avaliação, ≥27,0 semanas; e WANG et al (2019), em estudo coorte, avaliou mulheres chinesas, com média de idade de 32,09 anos, nas seguintes idades gestacionais: 1ª avaliação, 6-8 semanas e última avaliação, 32-34 semanas.
A avaliação direta da composição corporal fetal foi proposta com o objetivo de melhorar a predição de complicações intraparto e neonatal, visto que os dados de estimativa de peso fetal por meio de fórmulas morfométricas apresentam limitações de sensibilidade e especificidade. A medida de massa gorda e massa magra no feto exibe um perfil de crescimento exclusivo e estas medidas podem ser marcadores mais sensíveis e específicos da estrutura corporal fetal, e desse modo auxiliar no esclarecimento da programação da obesidade (BERSTEIN et al., 2005; WARSKA et al., 2018).
Em indivíduos adultos, o local de depósito de gordura, apresenta diferenças quanto ao risco de desenvolvimento de doenças crônicas. Por exemplo, o excesso de gordura depositado no abdômen apresenta maior risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares do que o excesso de gordura depositado nos membros (FARAH et al., 2011). Além disso, indivíduos que armazenam excesso de gordura preferencialmente no compartimento visceral estão em maior risco de síndromes metabólicas do que àqueles que acumulam gordura em região subcutânea (SHAO et al., 2016).
Acreditamos que no feto, ocorra a mesma relação encontrada em indivíduos adultos, entretanto, devido à ausência de estudos, permanece incerto quais as implicações que o aumento de adiposidade nos membros corporais ou na região abdominal fetal têm mais tarde na vida, para os níveis de gordura visceral do bebê e o risco de doenças metabólicas. Ainda assim, a avaliação de adiposidade fetal por meio de ultrassonografia 2D, embora não seja capaz de avaliar depósitos profundos ou viscerais (BERSTEIN et al., 2005) é um bom marcador do estado nutricional fetal, e pode identificar crescimento aberrante e melhorar não apenas desfechos em curto prazo, mas também àqueles de longo prazo, ligados a programação fetal.
Em relação a avaliação ultrassonográfica dos diferentes compartimentos corporais fetais, LEE et al (2009), verificaram que o volume da coxa do feto, aferido no último trimestre da gestação foi o parâmetro pré-natal mais relacionado ao percentual de gordura de neonatos a termo, explicando 46,1% da variabilidade do percentual de gordura corporal. Entre as outras medidas pré-natais encontravam-se a biometria e o volume do braço do feto. O’CONNOR et al
(2014) constataram que a espessura do tecido adiposo subcutâneo do abdômen fetal não foi significativamente associada com o percentual de gordura do recém-nascido, com 28 e 32 semanas de gestação, mas foi significativamente associada na 38ª semana de gestação.
Alguns estudos relacionam nutrição excessiva nos períodos pré e pós-natal com a ocorrência de obesidade e síndrome metabólica, com ênfase na DOHaD (ARMITAGE et al., 2005; WANG et al., 2007). Estudo de coorte brasileira avaliou a associação entre peso ao nascer e composição corporal, observando-se que as crianças com maior peso ao nascer apresentavam maior risco para obesidade e doenças crônicas na vida adulta (PEREIRA-FREIRE et al., 2015).
Por fim, RATNASINGHAM et al (2017) propõem que o acúmulo precoce de excesso de gordura corporal pode ser um melhor marcador para risco de saúde adversa na vida adulta do que apenas o peso ao nascer, sugerindo que o acúmulo de gordura neonatal pode estar mais intimamente relacionado com o mecanismo pelo qual o ambiente materno e a adaptação placentária medeiam os efeitos adversos na saúde do adulto, aumentando o risco de obesidade e seus distúrbios cardiovasculares e metabólicos associados.
8 CONCLUSÕES
Neste estudo tipo coorte prospectiva de base populacional, inédito na literatura internacional, identificou-se associações diretas entre HDL-c materna e adiposidade do abdômen e coxa do feto e associação inversa entre apo A-I e adiposidade do abdômen fetal entre 20-29 semanas de gestação. Entre 30-39 semanas de gestação, houve associação inversa entre apo A-I materna e adiposidade do braço do feto. Nenhuma variável do perfil lipídico foi associada a adiposidade do recém-nascido. Esses resultados apontam impacto diferenciado da HDL-c e apo A-I maternos no acúmulo de gordura fetal, de acordo com o período gestacional investigado.
Observou-se também associações positivas entre IMC pré-gestacional, ganho de peso na gestação e adiposidade do abdômen e braço e IMC pré-gestacional, hemoglobina glicada e adiposidade da coxa do feto; além de associação entre glicemia materna e sexo com adiposidade do neonato.
As concentrações de CT, TAG, LDL-c e apo B maternos aumentaram gradativamente durante a gestação e as concentrações de HDL-c e apo A-I apresentaram incremento até metade da gestação, declinando posteriormente, como fisiologicamente esperado.
REFERÊNCIAS
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