La plastie en lambeau en L pour losange (LLL)

La plastie en lambeau en L pour losange (LLL) est une plastie cutanée décrite par Claude Dufourmentel en 1962 pour la fermeture des pertes de substance de forme losangique [51]

• _{Principe :}

C’est un lambeau cutané de transposition permettant la fermeture de première intention de toute perte de substance ramenée à une forme de losange selon un dessin prédéfini nécessitant néanmoins une certaine précision dans sa réalisation. Elle constitue une plastie simple et versatile. Cette technique est Caractérisée par la facilité et la reproductibilité, même chez le sujet jeune ayant une élasticité cutanée modérée. C’est une technique qui ne nécessite pas une grande dextérité, donc réalisable par tout jeune plasticien. [52]

Procédé de recouvrement de PDSC losangique utilisant l'échange de deux lambeaux, l'un quadrangulaire, l'autre triangulaire. Ce procédé décrit par l. DUFOURMENTEL pour de petites PDSC a été secondairement adapté à de très grandes surfaces. [44]

• _{Technique :}

La perte de substance est ramenée à un losange ABCD (parallélogramme) avec des angles de 60 et 120 (respect des marges d’exérèse pour les pathologies malignes). Le losange ABCD est caractérisé par une grande diagonale AC et une petite diagonale BD qui lui est perpendiculaire. On dessine le prolongement des deux portions (CD) adjacentes à la lésion et (BD) la petite diagonale du losange. La bissectrice (DE) de l’angle formé par ces deux prolongements est menée avec une longueur DE égale à AB. La même longueur est reportée à partir du point E, suivant une ligne parallèle à la grande diagonale pour former la dernière portion du dessin EF = AD (ou EF = AB puisque AB et AD sont de même longueur). [53]

On obtient alors le schéma final du lambeau qui a la forme d’une « L » formée par les deux portions DE et EF. [54]

Le premier losange ABCD correspondant à la perte de substance est excisé, puis le triangle DEF est levé, et le décollement se poursuit sur toute la zone schématisée en gris [54]

Figure 33 : Schéma montrant les étapes de la réalisation de la plastie en LLL pour une perte de substance losangique

• _{Dessin : Il dérive du lambeau de LIMBERG dont il est une adaptation pour tout losange quel que} soit l'angle.

1° - Excision lésionnelle de type losangique, dessiner les diagonales.

2° - Choisir l'origine du pied du lambeau (il peut y en avoir 4). Prolonger la petite diagonale BD du côté choisi puis prolonger le côté adjacent au lambeau (CD) du côté du grand angle du losange. Ces deux prolongements forment un angle dont on trace la bissectrice.

Sur cette bissectrice, tracer le premier côté du lambeau DE tel qu'il soit égal au côté du losange. Par le point E mener une parallèle à la grande diagonale.

Repérer le point F tel que EF soit égal au côté du losange ce qui constitue le 2ème côté du lambeau.

Sont ainsi déterminés un lambeau quadrangulaire CDEF et un lambeau triangulaire ADE.

Figure34 : Schéma montrant la technique de la plastie en LLL

• _{Décollement : des deux lambeaux et des berges du segment EF.}

• _{Déplacement: La rotation du lambeau amène l'angle CDE en B et l'angle DEF en A de sorte qu'il} couvre la perte de substance. Lors de ce déplacement ce point F est amarré en D, les angles AEF et DEF sont différents des angles correspondants CBA et BAE de sorte que le triangle ADE subit un déplacement permettant l'adaptation de ces angles. La suture se fait sans tension

Cas clinique 4: Plastie en LLL

Photo : Tracé de la plastie pour couvrir un escare sacrée

Photo : Excision de l’escarre

Photo : Levée du lambeau Photo : Aspect post opératoire

Cas clinique 5 : Sinus pilonidal

1 : Aspect d’un sinus pilonidal 2 : Tracé d’un losange de résection avec un lambeau en

L pour losange

3 : Excision du sinus pilonidal

4 : Excision du sinus pilonidal 5 : La PDS resautant de l’exérèse

6 : Pièce reséquée

Cas clinique 6 : plastie en LLL

Tracé du lambeau et exérèse de la lésion

Incision puis transposition des lambeaux

1.8. Plastie en H

- La plastie en H est formée de deux lambeaux d’avancement en U ayant des directions opposées

Lorsqu'un seul lambeau ne peut recouvrir une PDS, deux lambeaux rectangulaires sont taillés de part et d'autre de la perte de substance réalisant une plastie en H.

Aux extrémités des deux lambeaux de la plastie en H, il est possible d'exciser quatre triangles d'avancement.

- Si l'élasticité des tissus à proximité d'une perte de substance est faible, il vaut parfois mieux augmenter la hauteur de la perte de substance pour que les lambeaux utilisés aient des rapports de longueurs et de bases plus favorables. Cela permet de diminuer le risque de nécrose.

Figure 35: Différence de hauteur entre le schéma A et schéma B ; l’augmentation de la hauteur est nécessaire en cas de faible élasticité

Ce type de plastie est particulièrement indiqué au niveau du front. Une plastie en H réduit la hauteur de la cicatrice verticale. Les incisions horizontales des lambeaux sont très peu visibles car elles sont effectuées dans le sens des plis cutanés. [54]

Cas clinique 7 : plastie en H

Photo : Dessin du lambeau Photo : La PDS après excision de la lésion

Photo : Résultat en post opératoire immédiat suture finale en H après mobilisation des deux lambeaux d’avancement