Levée du lambeau delto pectoral

Le lambeau Deltopectoral a été largement supplanté par le lambeau de grand pectoral, les lambeaux libres, et, dans une moindre mesure, les lambeaux de muscle grand dorsal.

Il peut cependant être utile dans des situations spécifiques lorsque les autres options ne sont pas disponibles ou ont été épuisées par exemple

• _{Pour la réparation d’une perte de substance cutanée au niveau du cou,} • _{La couverture cutanée d'une artère carotide exposée,}

• _{La fermeture d'une fistule pharyngée,}

• _{Ou très rarement en programmation d’une reconstruction de l’hypopharynx (deltopectoral flap)}  _{Lambeau fascio-cutané axial pédiculé sur les perforantes cutanées directes des 3 premiers}

espaces intercostaux provenant de l’artère mammaire interne (cheminant 1-2 cm en dehors du bord externe du sternum)

NB : Utilisé avec succès en lambeau libre par Harii en utilisant l’artère et la veine perforante du 2ème

 _{Du fait de la laxité de la partie inféro-interne du lambeau, le point de pivot correspond à} l’extrémité supéro-interne du lambeau

espace intercostal

 _{Arc de rotation : égal à la longueur de la berge supérieure du lambeau}

 _{Atteint : région mastoïdienne, oreille, région parotidienne, menton, joue, commissure buccale,} cou

a. Base anatomique

 _{Muscle deltoïde} - Origine :

 _{Bord antérieur et face supérieur du tiers latéral de la clavicule}  _{La bordure latérale et de la face supérieure de l’acromion}

 _{La lèvre inférieure du bord postérieur de l'apophyse épineuse de la scapula (omoplate)} - Trajet :

Les faisceaux convergents à partir de leurs insertions les médiales verticalement, le faisceau antérieur oblique vers l’arrière et latéralement, le postérieur oblique en avant et latéralement ; ils s’unissent dans un tendon épais.,

- Terminaison

Le tendon est inséré dans la proéminence deltoïde au milieu du côté latéral du corps de l'humérus.

De son insertion terminale le muscle dégage une expansion au fascia profond du bras. - Innervation

Le muscle Deltoïde est innervé par les cinquième et sixième branches cervicales du nerf axillaire. - Actions

Le muscle Deltoïde soulève le bras du côté, afin de l'amener perpendiculairement au tronc (abduction). Ses fibres antérieures, aidées par le grand pectoral, amènent le bras en avant ; et ses fibres postérieures, aidées par le muscle grand rond et le muscle grand dorsal, amènent le bras vers l'arrière.

 _{Muscle grand pectoral ( voir chapitre levée du lambeau du grand pectoral )}  Vascularisation

- L’artère mammaire interne (AMI) nait de l’artère sous-clavière et descend à l'intérieur de la cage thoracique à environ un cm en dehors du sternum

- Les branches perforantes de l'AMI naissent à environ sept millimètres du bord latéral du sternum à travers cinq ou six espaces intercostaux; elles ont un diamètre de 0.25 à 3.5mm

- La branche dénommée « perforante principale » traverse le deuxième espace intercostal ; le diamètre moyen de cette artère et de sa veine est de 1,8 mm. Ces vaisseaux s’étendent latéralement pour vasculariser le muscle grand pectoral et la peau qui le recouvre ; les 2° à 4° perforantes vascularisent aussi le sein.

- Les vaisseaux sanguins du lambeau fascio_cutané circulent dans un plan superficiel par rapport à l'aponévrose qui recouvre le grand pectoral et deltoïde, d'où l'importance de lever le lambeau DP en dedans du sillon deltopectoral (jonction entre pectoral et deltoïde) ce qui permet une vascularisation axiale et fiable, le lambeau peut ainsi être transféré avec une forte probabilité de survie.

- Trois angiosomes (des artères et la surface cutanée vascularisée) sont compris dans la surface d’un lambeau DP étendu sur le deltoïde (figure++ ) :

 _{Le premier angiosome provient de vaisseaux perforants de l’AMI et s’étend du bord latéral du} sternum jusqu’au sillon delto-pectoral. (Cette région est également vascularisée par des vaisseaux perforants musculo-cutanés provenant du muscle grand pectoral)

 _{Le deuxième angiosome, petit et variable est situé en dessous de la clavicule, en dedans du} sillon delto-pectoral ; il est vascularisé par une petite artère cutanée directe provenant de l'artère thoracoacromiale.

 Le troisième angiosome correspond au muscle deltoïde et est vascularisé par des perforantes musculo-cutanées provenant de la branche deltoïde de l’artère thoracoacromiale et de l'artère circonflexe antérieure.

Figure 48: 2 Schémas montrant les 3 angiosomes de la région delto pectorale 1er angiosome: jaune; 2ème angiosome: bleu; 3ème angiosome: rouge

 Plus on s’éloigne latéralement de l’origine de l’AMI plus le gradient de pression diminue.

Taylor 4 a montré avec le concept des angiosomes que la vascularisation du premier et du deuxième est fiable, mais que le prélèvement d’un angiosome sur le muscle deltoïde, engendre un risque de nécrose ischémique. Ainsi, un lambeau Deltopectoral prélevé en dehors du sillon deltopectoral est moins fiable (figure +++)

Lorsque les vaisseaux nourriciers principaux des deuxième et troisième angiosomes ont été disséqués, le risque de nécrose du troisième angiosome devient important et le lambeau devient dépendant des seuls vaisseaux nourriciers du premier angiosome. Plus on prélève latéralement le lambeau, plus la vascularisation devient aléatoire et peu fiable, moins le lambeau sera viable. Si on découvre de gros vaisseaux perforants au niveau du deltoïde en disséquant la partie distale du lambeau, on devra être plus enclins à proposer une chirurgie en deux temps pour augmenter la vascularisation en dehors sillon deltopectoral de façon à ne pas compromettre la survie de cette partie distale (voir plus loin).

b. Etapes chirurgicales

 _{Dessin du lambeau}

- Repérage des 3 premiers espaces intercostaux entre 1ère et 4ème - Palette cutanée

 Lambeau rectangulaire

 _{Bord supérieur : du bord supérieur de la 1}ère

 _{Bord inférieur : du bord inférieur de la 4}

côte, parallèle à la clavicule

ème

 _{Limite latérale : face latérale du deltoide (partie antérieure du muscle)}

côte, parallèle au bord supérieur

 _{Limite interne : ligne verticale à 2 cm du bord externe du sternum}  Levée du lambeau

 _{Incision périphérique}

 Levée de dehors en dedans passant sous les aponévroses du deltoïde et du grand pectoral emportés avec le lambeau

 _{La veine céphalique est laissée dans le sillon delto-pectoral}

 Conserver le maximum de réseau vasculaire péri aponévrotique dans le lambeau en liant les vaisseaux perforants rencontrés le plus loin possible du lambeau

 Quand la dissection se rapproche du bord médial, l’aide opératoire doit protéger les 2cm au bord externe du sternum en y plaquant ses doigts (pour ne pas sectionner les pédicules)

 _{La zone donneuse peut être greffée d’emblée}

 _{Sevrage 3 à 5 semaines plus tard, le pédicule est reposé}

a. Indications : Presque disparues ; Chirurgie de rattrapage des certaines reconstruction pharyngo-œsophagiennes

b. Contre-indications : Relatives (mettre en balance avec les autres lambeaux) c. Avantages : Simplicité et Peau mince

d. Inconvénients : Deux temps opératoires et séquelles inesthétiques sur la zone donneuse greffée.

Cas clinique15 : levée du lambeau deltopectoral

1. Dessin du lambeau et limite d’exérèse de la lésion

2. Exérèse de la lésion et levée du lambeau

3. La levée du lambeau 4. Couvrir la PDS par lambeau deltopectoral