4. Compte qualité
4.9 Place du compte qualité dans la procédure
4.9.1 Périmètre du compte qualité
Dans tous les cas, le compte qualité traduit la synthèse des engagements de l’établissement quant à son système de management de la qualité et des risques et sa démarche d’amélioration. Ces engagements portent sur toutes les thématiques définies en fonction du manuel de certification et publiées sur le site Internet de la HAS.
Dans le cadre de la certification V2014, établir son compte qualité et le communiquer à la HAS permet de répondre à l’obligation d’auto-évaluation prévue par le code de la santé publique8.
De fait, la HAS a décidé de ne plus exiger des établissements une auto-évaluation telle que demandée en V2010.
En V2014, la HAS a établi un tronc commun pour le compte qualité en fonction de l’activité de l’établissement. Sur ces thématiques, il rend compte des actions prioritaires qu’il a définies pour les vingt-quatre mois qui suivent l’envoi du compte qualité.
Liste des thématiques
Tronc commun du compte
qualité
Management de la qualité et des risques X
Qualité de vie au travail X
Gestion du risque infectieux X
Droits des patients X
Parcours du patient X
Prise en charge de la douleur X
Prise en charge et droits des patients en fin de vie X
Gestion du dossier patient X
Identification du patient à toutes les étapes de sa PEC X
Prise en charge médicamenteuse du patient X
Prise en charge des urgences et des soins non programmés (1) X Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire (1) X Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque:
endoscopie, radiothérapie, médecine nucléaire, salle de naissance, imagerie interventionnelle (2)
X
Fonctions logistiques au domicile du patient (2) X
Gestion du système d’information X
Management stratégique, gouvernance
Si l’établissement faisait l’objet d’une décision sur une de
ces thématiques à l’issue de la V2010, elle est attendue par la
HAS dans le compte qualité.
Biologie médicale Imagerie
Don d’organes et de tissus à visée thérapeutique Gestion des ressources humaines
Gestion des ressources financières Fonctions logistiques9 (1)
(1) : Si présent dans l’ES ; (2) : En HAD
8 L’article R.6113-13 du CSP prévoit qu’« avant la visite sur site, l'établissement ou organisme procède, le cas échéant par service et activité, à l'autoévaluation prévue aux articles L. 1112-2 et L. 6113-1. Il en communique les résultats à la Haute Autorité de santé ».
4.9.2 Les différents temps d’envoi du compte qualité
On distingue trois types de temps d’envoi du compte qualité :- L’envoi systématique, tous les quatre ans, en amont d’une visite de certification dit
« compte qualité initial » ;
- L’envoi systématique, deux ans après le précédent, de celui qui est adressé entre deux visites de certification, dit « compte qualité intermédiaire » ;
- L’envoi au cas par cas, immédiatement après une décision de surseoir à la certification (dans un délai de 3 mois), dit « compte qualité de suivi ».
4.9.3 Phase d’échanges autour du compte qualité « initial »
Recevabilité du compte qualité
A réception du compte qualité, la HAS s’assure de l’exhaustivité du contenu du compte qualité pour en établir la recevabilité :
- Si la thématique Management de la qualité et des risques n’est pas analysée, il est demandé à l’établissement de revoir son compte qualité pour produire une analyse complète de cette thématique dans le mois qui suit. Ces compléments conditionnent la recevabilité du compte qualité. Un constat de carence sera prononcé si la HAS ne reçoit pas la mise à jour du compte qualité dans ce délai.
- Pour toute autre thématique attendue dans le compte qualité et qui ne serait pas analysée, la HAS en informe l’établissement. Il n’est pas attendu une actualisation de son compte qualité, ni d’intégration d’une analyse sur la thématique ajoutée. Il est en revanche, invité à préparer des éléments de réponse qu’il présentera aux experts-visiteurs.
Au terme de cette période, la HAS prononce la recevabilité du compte qualité.
Du compte qualité vers la visite
L’analyse des documents fournis par l’établissement et de toute autre information dont elle aurait connaissance, peut conduire la HAS à inscrire une thématique au programme de vi-site, qu’elle soit traitée dans le compte qualité ou non. Dans ce cas, elle en informe l’établissement et lui communique les motivations de ces ajouts.
Il n’est pas attendu de l’établissement une actualisation de son compte qualité mais il est invité à préparer des éléments de réponse qu’il présentera aux experts-visiteurs.
La HAS précise avec lui, la nature et l’étendue des éléments attendus. Lorsque la théma-tique regroupe plusieurs critères, la HAS peut orienter les compléments et cibler ses attentes sur un champ de cette thématique.
4.9.4 Analyse du « compte qualité de suivi »
Dans le cas du compte qualité de suivi, la HAS mesure la mobilisation de l’établissement dans la réduction des écarts identifiés lors de la précédente visite en référence au manuel de certification.
Partie en cours de finalisation
4.9.5 Analyse du « compte qualité intermédiaire»
Dans le cas du compte qualité intermédiaire, la HAS mesure la mobilisation de l’établissement dans la réduction des écarts identifiés lors de la précédente visite en référence au manuel de certification et / ou peut également décider l’organisation d’une visite intermédiaire.
Partie en cours de finalisation
4.9.6 Délais d’envoi et conséquences en cas de non-réception
Définition et description
Lorsque l’établissement n’envoie pas le compte qualité dans les délais fixés par la HAS et/ou qu’il ne complète pas la thématique « management de la qualité et des risques » dans un délai d’un mois, la HAS prononce un constat de carence. L’établissement est alors mis en demeure de retourner son compte qualité dans un délai d’un mois.
En cas de non production de ce document dans ce délai, la HAS prononce une décision de non certification. Elle en informe l’autorité de tutelle concernée et publie cette décision sur son site Internet.
Elle décide ensuite avec l’autorité de tutelle et l’établissement dans quel délai l’établissement peut s’engager à nouveau dans la procédure.
Fig. 3 : description du processus de non certification pour carence de compte qualité
Délais d’envoi
Type de compte qualité Délai d’envoi
Compte qualité initial 6 mois avant échéance de la visite de certification10 Compte qualité intermédiaire 24 mois après l’envoi du précédent
Compte qualité de suivi 3 mois avant échéance de la modalité de suivi
L’ensemble de ces échéances est visible par l’établissement dans SARA®. Il peut personnaliser un tableau de bord spécifique qui lui indique les dates clés à respecter.
T0 = CQ
• non réception par la HAS
• constat de carence
T0 + 1mois
• non réception par la HAS
• décision de non certification
T0 + 1 mois et 15 jours
• notification à l'établissement
• information ARS