Pistes d’amélioration de la prise en charge des urgences en médecine générale :

L’étude rapportée dans cette thèse avait pour but de dresser un état des lieux de la pratique des médecins généralistes face aux urgences. Il nous paraissait important de mieux comprendre les tenants et aboutissants des différentes prises en charge et d’explorer le vécu du médecin traitant dans ce contexte de stress.

Cette étude a ainsi permis, d’une part grâce aux idées évoquées par les médecins généralistes rencontrés et d’autre part grâce à une revue de la littérature existante (non exhaustive) d’apporter des pistes pour améliorer les actions face aux urgences.

2.7.1 Amélioration personnelle pour le médecin généraliste

Plusieurs facteurs sont susceptibles d’être améliorés pour une meilleure gestion de l’urgence. Les médecins interrogés ont parfois déploré un manque de matériel et de formation dans leur pratique face à l’urgence .De nombreux articles mentionnent aussi l’intérêt d’une politique de formation médicale continue spécifique pour favoriser les prises en charge. (96, 106) Cette volonté est corrélée à un manque de confiance lors de l’exposition aux urgences. (90) Tolhurst montre également la volonté des médecins ruraux de se former en médecine d’urgence adulte et pédiatrique. Cette formation pourrait entre autre être menée en partenariat avec les équipes du SAMU/SMUR qui en ont la plus grande habitude.

Les médecins parlaient en outre d’une lourdeur administrative qui leur faisait perdre du temps face aux malades et à leur prise en charge. (47) Il pourrait être intéressant d’envisager un soutien logistique plus fourni auprès des médecins, ainsi que des aides financières pour que chaque cabinet puisse être équipé de façon satisfaisante pour améliorer les prises en charge au quotidien. Il n’existe

93 pas de recommandations légales sur le matériel qui doit être disponible dans un cabinet médical. Un partenariat avec certains centres hospitaliers de proximité ou les pharmacies pourrait être envisagé pour améliorer la gestion de ce matériel et des thérapeutiques.

Dans le cadre d’une évolution globale de la médecine, on pourrait imaginer une formation plus spécialisée pour les secrétaires médicales qui font partie du personnel de nombreux cabinets médicaux. Cette profession n’est régie par aucun diplôme obligatoire et certaines d’entre elles ne connaissent pas les gestes de premiers secours. Leur rôle est trop souvent méconnu, voir dévalorisé. (92) Une thèse de médecine générale sur le rôle du secrétariat lors d’une demande de recours urgent est ainsi en préparation et pourrait mener à de nouvelles pistes d’amélioration.

Enfin, un des médecins rencontrés pour évoquer ma thèse, mais qui n’a pas pu être interrogé a évoqué l’intérêt d’exercice de simulation de situations d’urgence au cabinet médical, afin de ne pas être pris au dépourvu le jour où une telle situation se présenterait et afin que chacun soit à sa place et prêt à intervenir. Ceci a été également retrouvé dans la littérature (30, 52, 92, 107) avec en plus la nécessité de prévoir un débriefing après chaque urgence dans le but d’améliorer ces prises en charge.

2.7.2 Amélioration pour l’ensemble du système de soin

Les situations urgentes auxquelles sont confrontés les médecins généralistes sont fréquentes. Nombre d’entre elles malgré tout ne sont pas vitales et cela entraîne une perte des réflexes professionnels chez les médecins. Une des pistes explorées par la littérature serait la rédaction de posters récapitulatifs ou de livrets sur les prises en charge des principales urgences. (28) Il existe beaucoup de livres à ce sujet mais les prises en charges sont toujours formulées pour un secteur hospitalier et sont peu exploitables en médecine générale.

L’un des problèmes soulevés par cette thèse a été le manque de structures auxquelles faire appel le soir et le week-end en dehors des services d’urgence. Ceux-ci sont déjà surchargés et ont du mal à faire face à l’afflux de fin de semaine. Pour limiter ce nombre de consultations il pourrait être nécessaire de renforcer le tri à l’entrée des urgences et de renvoyer les patients vers leur médecin traitant ou le médecin de garde. Des structures intermédiaires des urgences pour les examens complémentaires permettraient un accès avant tout sur les urgences comme l’envisage l’article de Hanhart and al. (73) Cela permettrait aussi de diminuer les démarches du patient qui, pour les éviter, préfère consulter directement dans un service d’urgence où tout le plateau technique est à proximité et disponible. (20) Dans notre région, on observe ce type de structure dans l’agglomération de Neufchâtel en Bray avec la maison médicale. Celle-ci regroupe un grand nombre de médecins et coordonne tous les jours des soins à domicile et non programmés. Il y a par ailleurs à disposition, un hôpital local qui comporte un centre d’urgence de petite taille mais équipé avec du personnel paramédical, une imagerie de base et des salles de soins pour que les gestes comme les sutures soient réalisés dans de bonnes conditions. (108) Cette hypothèse d’amélioration est également évoquée par Roger and al comme alternative aux services d’urgence. (2) Depuis peu, le gouvernement a décidé de rapprocher chaque citoyen d’une structure d’urgence, ce qui peut être un argument supplémentaire pour le développement de ce type de structure.

94 L’ensemble de cette thèse et de nombreux articles de la littérature ont conclu que les médecins généralistes avaient un rôle prépondérant à jouer dans le domaine des soins d’urgence. L’évolution de la médecine et de la société fait que cette place ne lui est pas toujours laissée. (86) Il pourrait être utile de revaloriser cette fonction de premier recours qu’a le médecin généraliste auprès de la population.

Dans le cadre des urgences, enfin, il a été démontré aux Etats Unis l’efficacité de la formation de la population en gestes de premiers secours qui permet de réduire de façon majeure la mortalité et les séquelles. L’éducation de la population sur les modalités de recours urgents et la formation aux gestes qui sauvent pourraient améliorer les prises en charge. (20, 28) Cette politique de santé publique, certes, n’est pas en rapport avec la médecine générale mais la gestion de l’urgence va bien au-delà du médecin généraliste.

Enfin, pour terminer cette étude, nous avons recontacté les médecins interrogés pour connaître leur sentiment sur l’étude et savoir s’ils avaient modifié leur prise en charge de l’urgence depuis les entretiens. Tous n’ont pas répondu, la plupart ont poursuivi leur exercice de la même façon, certains songent à investir dans un électrocardiogramme, à remettre à jour leur trousse d’urgence ou à compléter leur formation.

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