V. Les Complications du Diabète
3. Le « Pied diabétique », un véritable problème de santé publique
santé publique
(8)La majorité des hospitalisations des sujets diabétiques font suite à une plaie au niveau du pied ou des membres inférieurs, non ou mal prise en charge. Le terme de « pied diabétique » regroupe l’ensemble de pathologies cicatricielles se développant au niveau des pieds du sujet diabétique du fait notamment des complications artérielles (artériopathies) et neurologiques (neuropathies) décrites au cours des paragraphes précédents. Il s’agit généralement d’une plaie découverte de façon fortuite par le patient dont l’absence d’hygiène stricte de ses pieds ne lui permet pas de prévenir de façon optimale l’apparition de ce type d’affection. Les patients diabétiques pratiquant une activité sportive de haut niveau sont généralement sensibilisés à ces risques du fait des traumatismes réguliers engendrés par cette pratique intensive. La prévalence nationale du pied diabétique reste difficile à interpréter du fait du manque important d’études à ce sujet et de l’échappement de nombreux diabétiques ne se sachant pas malades et ne se rendant pas dans les établissements de santé adaptés.
Le magasine spécialisé en pratiques pharmaceutiques qu’est le Moniteur des Pharmacies, en donne une définition générale dans son numéro du 9 mai 2009 : « On entend par « pied diabétique » l’ensemble des lésions cutanées et ostéoarticulaires localisées au niveau du pied chez un patient diabétique : mal perforant plantaire, lésions ischémiques aigües s’accompagnant d’un risque élevé d’amputation… ». (39)
On estime que 5 à 10% des patients diabétiques subiront un jour une amputation, ce taux étant nettement supérieur pour les personnes de plus de 65 ans, généralement polypathologiques. Chaque année dans notre pays, près de 9000 diabétiques sont amputés à la suite d’une plaie mal soignée, dont au moins la moitié auraient pu être évitées notamment chez les patients à « haut risque podologique » (patients souffrant d’artérite des membres inférieurs, sportifs de haut niveau, militaires ou encore personnes à mobilité réduite ou souffrant d’obésité sévère).
66
Les principaux facteurs mis en évidence dans l’apparition de ces plaies sont majoritairement inhérents à la pathologie diabétique elle-même :
- La neuropathie diabétique, à l’origine d’une perte de sensibilité au niveau des extrémités et donc de l’absence de douleur en cas de plaie cutanée ;
- Les traumatismes locaux répétés, notamment en cas de défaut d’hygiène stricte et/ou de port de chaussures inadaptées ;
- L’artérite des membres inférieurs, à l’origine d’un rétrécissement de la lumière vasculaire (voire d’une ischémie (sub)totale), pouvant aboutir à une absence de perfusion de la partie distale des membres inférieurs et donc un risque accru de nécrose et de gangrène de ces derniers.
Le terme « pied diabétique » regroupe ainsi différentes affections, dont la gravité varie en fonction du développement de la plaie à traiter :
- Le « pied à risque », présentant plusieurs foyers d’hyperkératose (callosités, cors ou durillons), témoins de frottements excessifs au niveau des zones d’appui ;
- Le mal perforant plantaire, conséquence du creusement progressif des cors, durillons ou callosités, avec un risque majoré de surinfection ;
- L’ulcère neurovasculaire, lié à l’artérite, présentant également un risque élevé de surinfection ;
- La gangrène, trouvant également son origine au niveau vasculaire (artérite) et bien trop souvent à l’origine d’amputations de membres ou de partie de membres chaque année au sein de cette population.
Risque podologique Affection associée
Grade 0 Absence de neuropathie sensitive ou d’artériopathie
Grade 1 Neuropathie sensitive isolée
Grade 2 Neuropathie et artériopathie installées avec déformation de membres
Grade 3 Antécédents d’ulcération et/ou
d’amputation
67
Un test global de réalisation simple et standardisée permet le diagnostic de pied diabétique à tendance neuropathique, appelé test au monofilament. Ce test consiste en l’application d’un stylo muni d’un fil rigide de nylon au niveau des principales zones d’appui du pied (têtes des métatarsiens, styloïde du 5e métatarsien, talon). La pression du stylo s’exerce jusqu’à pliure du fil et le résultat est coté en fonction du nombre d’applications détectées par le patient. (37)
Le dépistage du pied diabétique chez le patient sensibilisé permettra une diminution du nombre d’hospitalisations dues à cette complication, avec notamment un nombre d’amputations traumatisantes réalisées chaque année revu à la baisse dans cette population en France.
Ainsi, l’éducation thérapeutique et hygiénique du patient diabétique est essentielle dans la prise en charge de sa pathologie et principalement dans la prévention de ces complications. Il devra donc être rappelé à chaque patient diabétique l’importance du respect des gestes visant à maintenir sa qualité de vie tels que : (39)
- L’inspection régulière de ses pieds avec une hygiène rigoureuse au savon doux et un séchage soigneux de ces derniers ;
- L’éviction de tout risque de traumatismes évitables par le port de chaussures adaptées, notamment en cas de pratique sportive régulière et intensive ;
- Un soin rigoureux des pieds en cas d’apparition d’hyperkératose ou de fissures par l’utilisation de crèmes adaptées (crèmes émollientes à l’urée) ;
- L’éviction de l’emploi de matériels coupant ou tranchant en cas d’apparition de cors ; - Le recours à un professionnel qualifié en cas de développement d’ongles incarnés
(pédicure-podologue) ;
- Le traitement rapide et adapté de toute infection survenue au niveau des membres inférieurs ;
- La réalisation d’orthèses plantaires adaptées, confectionnées sur mesures par un professionnel spécialisé en orthopédie (Code LPP (pointures supérieures à 37) : 2140455 = 14.43€ l’unité, soit 28.86€ remboursés par la SS pour une paire (40)) ;
- Le cas échéant, le port de chaussures thérapeutiques à usage temporaire (CHUT) ou prolongé (CHUP) s’adaptant à tous les types de pieds : l’absence de coutures internes permet l’éviction de toutes contraintes ou excès de frottement au niveau des points d’appui plantaires (Code LPP (CHUT) : 2166740 = 27.51€ l’unité (41) ; code LPP (CHUP) : 2112217 = 71.65€ la paire (42)).
68
Figure 15. Schéma récapitulatif
69
70