En phase per opératoire :

Nous avons vu dans le chapitre dédié à la chirurgie radioguidée que les gamma caméras ont une place dans les procédures radioguidées mammaires. Le SNOLL combine deux d’entre elles : le repé- rage de la lésion pour l’exérèse (ROLL) et la PGS. Les mêmes explorations que celles réalisées en pré opératoire peuvent être effectuées en per opératoire juste avant ou juste après l’induction. 1. Pendant la tumorectomie :

Lors de la tumorectomie, l’exploration ultime rapide avant l’incision avec l’imageur conforte vi- suellement le chirurgien sur la localisation et la taille du signal radioactif. Les gamma caméras mo- biles manuportées telle que TReCam ne sont pas conçues pour guider le geste en lui-même. Pour ce temps, la sonde monopixel demeure l’instrument de choix (maniabilité, caractère directionnel de la sonde et signal sonore interprétable en même temps que le geste). Par contre l’imageur permet un contrôle de la qualité du geste en s’assurant que le signal radioactif de la pièce opératoire prélevée correspond bien à celui visualisé en pré opératoire.

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L’étude du statut des berges peut être affinée par l’utilisation d’un stylet radioactif afin de marquer les limites chirurgicales de la pièce. L’étude du lit de tumorectomie avec l’imageur permet une ex- ploration rapide de l’ensemble des berges en un seul cliché. Elle informe sur la taille et la localisation d’un éventuel foyer radioactif résiduel (même faiblement radioactif ou de petite taille). L’utilisation préalable de l’imageur peut guider l’utilisation de la sonde monopixel lors de l’exploration du lit de tumorectomie et augmenter ses performances de détection. Il existe pour ce temps opératoire une complémentarité entre la sonde monopixel et les imageurs portables.

L’ensemble du contrôle de la qualité d’exérèse du signal radioactif par l’imageur et la sonde mo- nopixel permet d’obtenir une information fiable sur le statut des berges d’exérèse. Cet élément est extrêmement important car il conditionne en partie le risque de réintervention pour berges non in sano.

Notre étude ne nous permet pas de nous positionner sur l’impact de l’utilisation de TReCam lors de la tumorectomie sur ce taux de réintervention pour berges inadéquates car la taille de notre effectif est insuffisante et toutes les patientes ont bénéficié d’un examen extemporané. Mais l’équipe de Pa- redes souligne que le double contrôle de la qualité d’exérèse du signal radioactif avec une gamma caméra Sentinella et la sonde monopixel a un intérêt lorsque l’examen extemporané n’est pas possible (47). Dans notre étude, l’examen extemporané étant systématique, l’intérêt de la double détection sonore et visuelle est moindre pour influencer l’attitude du chirurgien. Notre recueil de données ne nous permet pas de comparer les données de TReCam per opératoires aux données histologiques de l’examen extemporané pour l’ensemble des patientes.

A l’heure actuelle, la diminution du nombre de médecins anatomopathologistes et la mutualisation des ressources pour plusieurs sites hospitaliers entraînent des difficultés d’accès à l’examen extem- porané. De plus l’intérêt financier de cet examen est remis en cause : le rapport bénéfice/coût à l’échelle de la population des patientes est défavorable. En effet, dans une logique économique, il est préférable d’attendre les résultats définitifs de l’analyse anatomopathologique pour éventuellement réopérer la patiente. Selon la conjoncture actuelle, il existe une place pour ce type d’imageur dans cette procédure. Ce d’autant que le temps consacré pour obtenir des informations pertinentes sur les berges est moindre que l’examen extemporané. D’autres moyens sont à l’étude pour se substituer à l’examen extemporané pour accéder en per opératoire au statut des marges d’exérèse. Nous ne cite- rons que les plus connus à savoir : les procédures similaires au ROLL ou au SNOLL utilisant la fluo- rescéine à la place du marqueur isotopique, l’utilisation de procédés optiques ou ultra soniques. Sous le terme générique d’imagerie optique, divers procédés sont en cours de développement et imposent un apprentissage spécifique du chirurgien pour interpréter les images. Il en est de même pour l’écho- graphie de pièce opératoire ou per opératoire, l’apprentissage est fondamental pour être pertinent. 2. Pendant la PGS :

L’intérêt de l’utilisation de gamma caméra pendant la PGS au cours du geste chirurgical est connu de longue date. La caméra donne une information visuelle qui vient compléter l’indication sonore de la sonde monopixel. Là encore, elle apporte un contrôle qualité en fin de procédure pour s’assurer de l’absence d’un GS passé inaperçu lors de la PGS standard avec la sonde monopixel.

Le champ de vue de TReCam permet une exploration complète rapide avec peu de clichés. Lors des explorations difficiles avec la sonde monopixel, il est possible de réaliser des clichés avec TRe- Cam pour confirmer ou infirmer la présence de radioactivité et aider à la localisation des GS. Il s’agit d’une sécurité supplémentaire. Il est possible, pour les tumeurs des QSE, de réaliser un dernier con- trôle des aires ganglionnaires en fin de procédure si besoin. Actuellement, la présence de GS métas- tatiques n’impose plus systématiquement un curage. Ainsi, de moins en moins de centres réalisent un examen extemporané, car la réalisation d’un curage axillaire dans le même temps opératoire n’est plus la règle en cas de GS atteint. La décision de curage complémentaire - ou non - devant l’atteinte

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des GS a lieu lors de réunion de concertation pluridisciplinaire. Le nombre de GS prélevés et le ratio GS atteints sur GS prélevés est important dans la prise de décision. Un double contrôle par la sonde monopixel et l’imageur pourrait améliorer la qualité et ce d’autant que les GS métastatiques ne sont pas forcément les plus radioactifs et les plus faciles à mettre en évidence. Cette double détection n’est pas chronophage. On constate que les cas de détection difficile avec la sonde monopixel sont égale- ment des cas difficiles avec TReCam. L’utilisation de TReCam apporte un bénéfice individuel dans de rares cas.