Phase initiale : Réseau expérimental de surveillance épidémiologique des troubles musculo-

La première phase a eu lieu entre le 1er _{avril 2002 et le 30 avril 2005 [108,109]. Elle a été basée sur la}

constitution d’un « réseau sentinelle » de médecins du travail volontaires de la région Pays de la Loire qui ont recruté aléatoirement les participants lors des visites annuelles de médecine du travail.

Les participants étaient invités à remplir un auto-questionnaire dans la salle d’attente avant de passer un examen clinique standardisé.

3.1.1.1 Le réseau de médecins du travail

Dans les Pays de la Loire, les services de santé au travail sont présents dans les cinq départements de la région (Loire-Atlantique, Maine et Loire, Sarthe, Mayenne, Vendée) et regroupaient environ 500 médecins du travail. C’était essentiellement des services inter-entreprises qui couvraient des secteurs d’activité très diversifiés. Le nombre de salariés surveillés par un médecin du travail était compris entre 2 800 et 3 200 pour un exercice à temps plein.

Le réseau était composé de 83 médecins du travail appartenant aux principaux services de santé au travail des cinq départements de la région et ayant participé à l’étude au moins une des quatre années. Ils étaient 30 en Loire-Atlantique, 19 en Maine-et-Loire, 13 en Sarthe, 13 en Vendée et 8 en Mayenne, et représentaient 16 % des médecins du travail de la région. La participation des médecins était basée sur le volontariat, mais ils étaient comparables aux autres médecins de la région en termes de temps de travail et des secteurs économiques couverts. Un renouvellement des médecins a eu lieu au cours des trois années : 69 ont participé en 2002, 60 en 2003 et 51 en 2004.

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Chaque médecin devait inclure 15 à 30 salariés par année selon qu’il travaillait à temps plein ou à temps partiel. En moyenne, 44 salariés ont été inclus par médecin sur les trois ans (avec des extrêmes allant de 1 à 112).

3.1.1.2 Les participants recrutés

En France, tous les salariés, en particulier les intérimaires et les travailleurs à temps partiel, devaient faire annuellement une visite de médecine du travail. Les médecins volontaires avait reçu une formation pour inclure aléatoirement les travailleurs et effectuer un examen clinique standardisé spécifique aux TMS [20,108]. La population étudiée était ainsi composée de l’ensemble des salariés des entreprises publiques et privées des Pays de la Loire.

Les critères d’inclusion retenus étaient les suivants : • salariés surveillés par l’un des médecins du réseau, • âgés de 20 à 59 ans,

• ayant donné leur accord pour participer au réseau de surveillance épidémiologique,

• employés d’une entreprise privée ou publique localisée dans les Pays de la Loire mais dont le siège peut se situer ailleurs,

• quel que soit le statut d’emploi,

• souffrant ou non de TMS des membres ou du rachis.

Un total de 3 710 participants a été recruté sur la période considérée. Le pourcentage de participation à inclusion n’était pas connu même si il semblait qualitativement faible (peu de personnes refusaient d’être incluses d’après les médecins volontaires). La structure professionnelle des participants sélectionnés était comparable (non significativement distincte) à celle de la région Pays de la Loire si on excluait les agriculteurs qui n’étaient pas suivis par les médecins du travail (avec une sous-représentation des artisans et une surreprésentation des ouvriers) (cf. Figure 25).

72 Figure 25 - Comparaison de la répartition des catégories socio-professionnelles dans la cohorte Cosali avec le recensement INSEE de 1999

Tous les participants ont accepté de participer à l’étude et l’étude a été approuvée par la CNIL (Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés).

3.1.1.3 L’auto-questionnaire initial

L’auto-questionnaire a été rempli dans la salle d’attente avant l’examen clinique, avec l’aide éventuelle du secrétaire médical ou du médecin. La durée de remplissage était de 30 à 45 minutes. Le recueil des données a porté à la fois sur l’état de santé des salariés et les expositions professionnelles [108]. Dans les paragraphes suivants, on donne le détail des données utilisées dans ce travail.

3.1.1.3.1 Facteurs de risque personnels

On disposait du sexe et de l’âge des participants. L’âge a été considéré en classes dans les analyses. L’IMC a été calculé à partir des déclarations de poids et de taille, il a ensuite été catégorisé selon les seuils proposés par l’OMS : sous-poids (inférieur strictement à 18,5), corpulence normale (18,5 à 25), surpoids (25 à 30) et obésité (supérieur à 30).

3.1.1.3.2 Les caractéristiques socio-professionnelles

On disposait des professions et catégories socioprofessionnelles (PCS) pour la plupart des individus. La PCS a été catégorisée en 4 classes : cadres et artisans (PCS 11 à 48), employés (PCS 52 à 56), ouvriers qualifiés (PCS 62 à 65) et ouvriers non qualifiés (PCS 67 à 69).

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Le type de contrat a été recueilli sous les catégories suivantes : CDI, CDD, intérimaire, apprenti, stagiaire. L’ancienneté était disponible en 4 classes : moins d’un an, entre 1 et 3 ans, entre 3 et 10 ans et plus de 10 ans. Ces éléments ont été combinés pour avoir une information plus synthétique : statut temporaire (intérimaire, apprenti, stagiaire), CDD, CDI avec ancienneté de moins de 10 ans et CDI avec ancienneté de plus de 10 ans.

3.1.1.3.3 Facteurs de risque professionnels

De nombreux facteurs professionnels biomécaniques étaient disponibles dans cette étude. La plupart des questions portaient sur une journée typique de travail et étaient en 4 modalités : jamais ou presque jamais, rarement (moins de 2 heures par jour), souvent (2 à 4 heures par jour) et toujours (plus de 4 heures par jour) [20]. Certaines questions sur les gestes et les postures comportaient des images pour les illustrer. Dans ce travail, les questions suivantes ont été exploitées :

• Travail répétitif : « Votre travail nécessite-t-il habituellement de répéter les mêmes actions plus de 2 à 4 fois environ par minute? »

• S’agenouiller : « Devez-vous vous agenouiller ou vous accroupir ? »

• Port de charges : « Combien de temps passez-vous à porter une charge qui pèse : Moins de 10 kg ? 10 à 25 kg ? Plus de 25 kg ? »

• Manipulation de charges : « Manipulez-vous une charge ou un objet qui pèse : 1 à 4 kg ? Plus de 4 kg ? »

• Flexion/extension des coudes : « Combien de temps devez-vous fléchir le(s) coude(s) régulièrement ou de manière prolongée ? »

• Torsion des poignets : « Combien de temps devez-vous tordre le poignet ? »

• Utilisation d’outils vibrants : « Utilisez-vous des outils vibrants ou devez-vous poser la (les) main(s) sur des machines vibrantes ? »

Le questionnaire de Karasek dans sa version française était également posé [110,111] : il est constitué d’une série d’affirmations sur les perceptions au travail sur lesquelles le travailleur doit se prononcer du type « Les gens avec qui je travaille ont des attitudes hostiles ou conflictuelles envers moi : Tout à fait d’accord / D’accord / Pas d’accord / pas du tout d’accord ». A partir de ces questions, trois dimensions psycho-sociales ont été calculées : la demande psychologique (en terme de quantité et de complexité des tâches, et de contraintes temporelles), la latitude décisionnelle (en terme d’autonomie décisionnelle et d’utilisation des compétences) et le soutien social (en terme d’aide et de reconnaissance des collègues et des supérieurs hiérarchiques). Le « Job Strain » est défini comme une situation dans laquelle un travailleur est exposé à une forte demande psychologique et une faible latitude décisionnelle. Le « Job strain » et le faible soutien social ont été déterminés par les

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seuils de l’étude SUMER 2005 qui fournit des données de cadrage sur les expositions de la population active française [108,110].

Une échelle de mesure de l’effort perçu au travail était aussi disponible : à la question, « Comment évaluez-vous l’intensité des efforts physiques de votre travail au cours d’une journée typique de travail ? », le participant devait donner un chiffre entre 6 (« Pas d’effort du tout ») et 20 (« Epuisant ») avec 13 étant « Un peu dur » et 15 étant « Dur » [112].

3.1.1.3.4 Les symptômes

Les symptômes musculo-squelettiques ont été évalués à l’aide d’une version française du questionnaire scandinave dit « Nordic » [113] (cf. Annexe E , p 163). Le questionnaire permettait d’évaluer l’existence de symptômes des membres supérieurs, du cou, et de la région lombaire, c'est- à-dire :

• l’existence au cours des 12 derniers mois et des 7 derniers jours de problèmes de type courbatures, douleurs, gêne ou engourdissement au niveau des zones anatomiques suivantes : nuque/cou, épaules/bras, coudes/avant-bras, poignets/mains, doigts, haut du dos, bas du dos, hanches/cuisses, genoux, chevilles/pieds ;

• la durée cumulée des troubles au cours des 12 derniers mois ;

• l’intensité du problème au moment de l’interrogatoire sur une échelle visuelle analogique. 3.1.1.4 L’examen clinique initial

En plus de l'examen clinique réalisé habituellement en consultation, un examen standardisé d'une durée de 2 à 15 minutes, en fonction de la présence ou non de symptômes musculo-squelettiques, a été effectué à l'aide du cahier d'examen clinique et du guide des manœuvres cliniques Saltsa, qui est une série de critères cliniques à évaluer pour détecter la présence de TMS [20].

Une formation théorique et pratique à la démarche clinique du consensus Saltsa a été proposée aux médecins du travail volontaires. Celle-ci était basée sur l’application de critères permettant de classer la sévérité des symptômes, d’orienter l’examen en fonction de la localisation des symptômes et de diagnostiquer les TMS.

La sévérité des TMS a été évaluée en trois niveaux en fonction des caractéristiques des symptômes : • TMS latent, s’il existe des symptômes sans qu’il soit possible d’en préciser la survenue dans

le temps,

• TMS symptomatique, si on retrouve des symptômes actuels, récents ou présents au moins 4 jours pendant au moins une même semaine au cours des 12 derniers mois. Par contre, il n’y a aucun signe positif à l’examen,

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• TMS avéré s’il existe des signes positifs à l’examen et des symptômes actuels ou présents au moins 4 jours au cours de la semaine précédant l’examen.

Pour ce faire, le médecin devait suivre un arbre décisionnel. Il commençait par rechercher la présence d’une forme symptomatique. Si celle-ci était positive, il recherchait ensuite une forme avérée en réalisant différentes manœuvres cliniques.

Pour les épicondylites latérales, le symptôme d’intérêt était la présence de douleur intermittente, liée à l’activité manuelle, directement localisée dans la zone de l’épicondyle latéral. Les signes positifs à l’examen consistaient en une douleur localisée lors de l’extension contrariée du poignet.

Le médecin renseignait également la présence d’antécédents de TMS parmi les 6 suivants : syndrome de la coiffe des rotateurs, épicondylites latérales, syndrome du nerf ulnaire, syndrome du canal carpien, tendinite, maladie De Quervain.