Les'travaux'menés'dans'le'cadre'de'cette'thèse'ouvrent'plusieurs'perspectives.'Il's’agira'tout' d’abord' de' mener' à' son' terme' le' processus' de' publication' concernant' les' articles' déjà' soumis' et' actuellement' en' cours' de' relecture' (cas' clinique,' études' n°1' et' n°2).' A' moyen' terme,'nous'devrons'finaliser'et'publier'les'études'en'cours'(étude'n°3'et'VARISPORT).'' '
L’étude' cas' témoin' VARISPORT' peut' être' considérée' comme' une' étude' préliminaire' dont' l’objectif'est'de'chercher's’il'existe'une'différence'au'niveau'de'la'fréquence'des'varices'dans' une' population' exposée' à' une' pratique' sportive' intensive' par' rapport' à' la' population' générale.'Selon'les'résultats'de'cette'étude'(effet'protecteur'de'l’activité'physique'intensive,' aucun' effet,' facteur' de' risque),' nous' pourrons' envisager' la' mise' en' place' d’une' étude' de' cohorte'multicentrique'de'plus'grande'envergure.'La'perspective'de'cette'étude'de'cohorte' serait' d’évaluer' la' prévalence' des' varices' au' sein' d’une' population' dont' les' critères' de' définition'correspondraient'à'ceux'de'l’étude'VARISPORT.'Si'les'hypothèses'émises'dans'la' littérature' s’avèrent' vérifiées' et' que' la' pratique' intensive' d’une' activité' physique' est' délétère' pour' l’hémodynamique' veineuse' et' est' un' facteur' favorisant' l’apparition' d’une' MVC';' il' faudra' alors' rechercher' d’une' part,' l’explication' physiopathologique' de' ce' phénomène' («'surOsollicitation'»' du' réseau' veineux' superficiel)' et' d’autre' part,' tenter' d’imaginer'des'procédures'de'prévention.'Il'sera'intéressant'également'de'tenter'dans'un' second' temps' d’évaluer' les' conséquences' à' moyen' et' à' long' terme' de' ce' phénomène' en' termes' de' santé' publique.' Le' comportement' de' la' paroi' veineuse' lors' de' l’arrêt' d’une' carrière' sportive' intensive' est' également' un' phénomène' qui' devra' être' exploré' et' pour' lequel'la'littérature'est'très'pauvre.'
'
Par'ailleurs,'de'nombreuses'interrogations'ont'été'soulevées'au'cours'de'la'réalisation'des' études' de' ce' travail' de' thèse' ou' au' cours' de' l’analyse' des' résultats.' Nous' présentons,' différents'projets'qui'devraient'être'développés'par'notre'équipe'de'recherche':'
Nous' avons' été' confronté' dans' ce' travail' à' deux' problématiques' méthodologiques.' La' première' concerne' le' protocole' de' Nicolaides' (Christopoulos' et' al.' 1987;' Nicolaides' 2000)' lors'de'l’évaluation'de'l’hémodynamique'veineuse'des'MI'(remplissage'et'vidange'veineuse)'
Perspectives' ' ' '
à'l’aide'de'la'pléthysmographie'à'jauges'de'contrainte.'Nous'avons'utilisé'ce'protocole'pour' l’évaluation'des'effets'd’un'exercice'de'course'à'pied'de'40'minutes'sur'le'fonctionnement' de' la' pompe' veineuse' surale' (Beliard' et' al.' 2014).' Comme' nous' l’avons' expliqué' dans' le' paragraphe' «'Outils' et' méthodes'»,' seules' les' données' de' 16' sujets,' sur' 45' inclus' initialement,'ont'pu'être'étudiées.'Les'données'des'29'autres'sujets'n’ont'pu'être'analysées' du' fait' de' l’absence' d’obtention' d’un' plateau' de' remplissage' veineux' après' 3' minutes' en' position'debout'en'appui'unipodal'sur'le'MI'non'testé.'En'nous'basant'sur'la'littérature,'nous' avons'justifié'notre'choix'd’avoir'laissé'les'sujets'3'minutes'en'appui'unipodal'sur'le'MI'non' testé'et'nous'avons'également'apporté'des'critiques'visOàOvis'de'ce'choix.'Ce'protocole'nous' semble' très' intéressant,' car' il' permet' d’évaluer' le' fonctionnement' de' la' pompe' veineuse' surale' (pléthysmographie' dynamique).' Ceci' n’est' pas' le' cas' des' autres' protocoles' de' pléthysmographie' (Angioweb' 2010)' qui' étudient' uniquement' le' comportement' passif' du' réseau' veineux' (remplissage' et' vidange' passive)' à' travers' des' variations' de' la' position' du' corps'(tilt'test'par'exemple)'ou'en'bloquant,'puis'en'libérant'la'circulation'de'retour'veineux' (pléthysmographie' à' occlusion' veineuse).' Nous' aimerions' donc' mener' des' travaux' complémentaires'sur'ce'protocole'de'Nicolaides'(Nicolaides'2000)'afin'de'mieux'cerner'les' raisons'de'l’absence'd’obtention'd’un'plateau'de'remplissage'en'3'minutes'chez'29'sujets' sur' 45' et' également' dans' le' but' de' pouvoir' réutiliser' ce' protocole' au' repos' et' en' postO exercice'pour'mieux'comprendre'les'effets'de'différents'types'd’exercices'(intensité,'durée,' sollicitation'des'MI)'sur'le'fonctionnement'de'la'pompe'veineuse'surale.'Nos'travaux'ont'fait' émerger' une' autre' problématique' méthodologique':' celleOci' concerne' l’évaluation' globale' du' système' cardiovasculaire' au' repos,' au' cours' d’un' exercice' et' en' postOexercice.' L’interdépendance'entre'les'différents'secteurs'du'système'cardiovasculaire'est'décrite'dans' la'littérature'et'a'été'mise'en'évidence'dans'plusieurs'travaux'de'cette'thèse.'La'meilleure' compréhension' du' rôle' et' des' adaptations' de' chacun' des' secteurs' passe' donc' par' une' évaluation'globale'à'l’échelle'de'l’organisme'à'la'fois'de'la'fonction'cardiaque'(remplissage,' vidange,'fréquence,'débit),'de'la'fonction'artérielle'(débit,'pression),'de'la'microcirculation' (oxygénation' tissulaire)' et' de' la' fonction' veineuse' (réseau' périphérique,' réseau' splanchnique).'De'nombreux'outils'permettent'ces'explorations,'notamment'l’échographie' doppler' (analyse' des' volumes' et' des' débits' au' niveau' cardiaque' et' au' niveau' vasculaire' périphérique),'le'suivi'de'la'FC'à'l’aide'd’un'cardiofréquencemètre,'la'mesure'de'la'tension'
NIRS' Near# InfraRed# Spectroscopy' ou' cutanée' à' l’aide' de' la' mesure' de' la' TCPO2' Pression'
Partielle' Transcutanée' d'Oxygène.' Concernant' le' réseau' veineux,' l’exploration' est' plus' délicate'du'fait'des'faibles'pressions'au'niveau'de'ce'réseau'et'du'fait'des'nombreux'facteurs' à'l’origine'd’une'modification'du'retour'veineux.'Ainsi,'il'a'été'démontré'que'le'débit'veineux' était'influencé'lors'des'mesures,'à'la'fois'par'la'mise'en'jeu'de'la'pompe'veineuse'surale'et' les'mouvements'de'la'cheville'(Kwon'et'al.'2003),'par'les'mouvements'respiratoires'(Osada' et'al.'2002)'et'par'la'fréquence'cardiaque'(AbuOYousef'et'al.'1997).'Dans'ce'contexte,'une' réflexion'nous'semble'intéressante'afin'de'définir'des'possibilités'de'réaliser'des'mesures' standardisées' de' l’hémodynamique' veineuse' aussi' bien' au' niveau' des' MI' (échographie,' pléthysmographie,' pression' veineuse' ambulatoire)' qu’au' niveau' du' réseau' splanchnique' (échographie,' table' de' pesée' segmentaire' (Wolf' et' al.' 2006))' couplées' à' l’évaluation' des' autres' secteurs' (cœur,' artères,' microcirculation)' dans' des' conditions' environnementales' variables.'
Le' continuum' artèresOmicrocirculationOveines' a' été' mis' en' évidence' à' travers' plusieurs' travaux' avec' l’utilisation' de' l’ESNM' surale.' A' partir' des' résultats' obtenus' chez' des' sujets' sportifs' (études' n°1' et' n°2),' nous' souhaitons' poursuivre' les' explorations' chez' des' sujets' atteints'd’artériopathie'oblitérante'des'membres'inférieurs'(AOMI).'Des'travaux'très'récents' (Abraham'et'al.'2013;'Ellul'et'al.'2017;'Ellul'et'Gatt'2016)'ont'démontré'un'impact'positif'de' l’ESNM'surale'à'la'fois'sur'les'paramètres'cliniques'(distance'de'marche'et'qualité'de'vie)'et' sur' les' paramètres' hémodynamiques' (IPS,' débit' artériel,' oxygénation' tissulaire).' Dans' ce' sens,'des'projets'cliniques'ont'déjà'été'réalisés'dans'le'service'd’exploration'vasculaire'du' Centre'Hospitalier'de'Dole'(communication'orale'au'16ème'congrès'de'la'Société'Française'de'
Médecine'Vasculaire'à'Amiens'en'2017':'«'Effets'de'l’utilisation'à'court'terme'd’un'dispositif' d’électrostimulation' neuro' musculaire' surale' (Veinoplus' Arterial®)' sur' la' microcirculation'
chez'les'patients'artériopathes'avec'un'statut'hémodynamique'd’ischémie'permanente'»).' D’autres' projets' issus' de' ces' premiers' travaux' doivent' être' mis' en' place' dans' le' but' de' mieux'comprendre'les'mécanismes'vasculaires'locaux'liés'à'l’ESNM'surale'aboutissant'à'une' amélioration' du' drainage' veineux,' une' amélioration' de' l’oxygénation' tissulaire' et' une' amélioration' du' débit' artériel' entrant' dans' le' contexte' de' l’AOMI.' Nous' souhaitons' notamment' évaluer' les' effets' à' court' terme' et' à' long' terme' de' l’ESNM' surale' dans' les' différents'stades'd’évolution'de'l’ischémie'des'MI.''
Perspectives' ' ' '
Pour'terminer,'nous'avons'pour'projet'de'tester'certaines'hypothèses'issues'des'travaux'de' cette' thèse' notamment' concernant' les' effets' de' l’activité' sportive' sur' la' pompe' veineuse' surale,'et'les'effets'de'dispositifs'de'récupération'sur'la'performance'et'sur'les'paramètres' vasculaires,' dans' le' cadre' d’une' activité' spécifique' qu’est' le' trail.' La' pratique' du' trail' se' développe' de' manière' exponentielle.' La' FrancheOComté' est' une' région' particulièrement' active'dans'cette'discipline,'avec'un'grand'nombre'de'courses'organisées,'un'grand'nombre' de' pratiquants' (dont' plusieurs' coureurs' élites),' et' un' territoire' (le' massif' du' Jura)' très' vallonné' se' prêtant' bien' à' la' pratique' du' trail.' La' définition' du' trail' est' donnée' par' la' fédération'française'd’athlétisme'(Fédération'Française'd’Athlétisme'2012)':'
• Course#nature#:'course#pédestre#avec#classement#et/ou#prise#de#temps#se#déroulant#en# milieu#naturel#sur#un#parcours#matérialisé#formé#notamment#de#chemins#ou#sentiers# d'une# distance# inférieure# à# 21# km# et# dont# la# totalité# des# surfaces# goudronnées# n'excède#pas#25%#de#distance#totale#du#parcours.'
• Trail#découverte#:#course#pédestre#avec#classement#et/ou#prise#de#temps#se#déroulant# en# milieu# naturel# sur# un# parcours# matérialisé# formé# notamment# de# chemins# ou# sentiers#d'une#distance#entre#21#et#42#km#et#dont#la#totalité#des#surfaces#goudronnées# n'excède#pas#15%#de#distance#totale#du#parcours.'
• Trail#:# course# pédestre# avec# classement# et/ou# prise# de# temps# se# déroulant# en# milieu# naturel#sur#un#parcours#matérialisé#formé#notamment#de#chemins#ou#sentiers#d'une# distance#supérieure#à#42#km#et#dont#la#totalité#des#surfaces#goudronnées#n'excède#pas# 15%# de# distance# totale# du# parcours# et# se# déroulant# en# autonomie# ou# en# semiT autonomie.'
• Ultra# trail#:# course# pédestre# avec# classement# et/ou# prise# de# temps# se# déroulant# en# milieu#naturel#sur#un#parcours#matérialisé#formé#notamment#de#chemins#ou#sentiers# d'une# distance# supérieure# à# 80km# et# dont# la# totalité# des# surfaces# goudronnées# n'excède#pas#15%#de#distance#totale#du#parcours#et#se#déroulant#en#autonomie#ou#en# semiTautonomie.'
De'nombreux'éléments'environnementaux'sont'à'prendre'en'considération'dans'le'cadre'de' ces'courses':'
• conditions' climatiques' parfois' hostiles' (environnement' montagneux,' température,' précipitations…)';'
• course'nocturne.'
A'partir'de'ce'tableau'dressé'de'la'discipline,'on'comprend'les'sollicitations'spécifiques'de' cette'discipline'sur'le'plan'musculaire'(impact'du'dénivelé'positif'et'négatif'sur'les'modalités' de' contractions' musculaires),' sur' le' plan' métabolique' (course' d’endurance' voire' d’ultra' endurance),'sur'le'plan'des'adaptations'thermiques'(conditions'environnementales)'et'sur'le' plan'digestif'(nécessité'de's’alimenter'et'de's’hydrater'au'cours'de'l’activité'physique).' Le' système'cardiovasculaire'sera'forcément'impacté'par'la'pratique'de'cette'activité'physique' (course' en' endurance,' besoins' énergétiques,' thermorégulation…).' Les' adaptations' cardiovasculaires' au' cours' du' trail' et' dans' les' suites' immédiates' ont' été' peu' explorées' (Vitiello'et'al.'2015;'Millet'et'al.'2011;'Cejka'et'al.'2012;'da'FonsecaOEngelhardt'et'al.'2013).' Des'projets'sont'en'cours'avec'des'équipes'de'l’Université'de'Bourgogne'Franche'Comté'et' avec'des'équipes'partenaires'extérieures'(Avignon,'Suisse,'Italie)'concernant'les'effets'de'la' fatigue' liée' à' la' pratique' du' trail' sur' plusieurs' paramètres,' notamment' les' paramètres' biomécaniques' de' la' foulée,' les' paramètres' cardiaques' et' des' paramètres' vasculaires' périphériques.'De'plus,'la'phase'de'récupération'post'exercice'dans'le'domaine'du'trail'est' primordiale,' principalement' du' fait' des' douleurs' musculaires' retardées' (DOMS# delayed# onset#muscle#soreness)'induites'par'les'contractions'excentriques'répétées'lors'de'la'course' en'descente'(Millet'et'al.'2011;'Coudreuse'et'al.'2004)'et'des'œdèmes'des'MI'parfois'décrits' après'des'courses'd’ultra'endurance'(Cejka'et'al.'2012).'Le'comportement'des'veines'dans' les' suites' d’un' trail' n’a' jamais' été' étudié,' et' la' physiopathologie' des' oedèmes' n’est' pas' élucidée.' Nous' souhaitons' donc' nous' intéresser' aux' effets' vasculaires' (et' notamment' veineux)'de'différentes'méthodes'de'récupération'dans'ce'contexte.'
Bibliographie' ' ' '