IV. Discussion
IV.3. Perspectives
Les plongeurs consultent depuis 2014 un nombre important de médecins généralistes non formés à la médecine de plongée et à l’hyperbarie.
L’offre de formation dans la plongée est assez pauvre ou rédhibitoire.
Les diplômes universitaires sont contraignants, ils se déroulent sur un an avec de nombreuses journées de cours et d’heures de stage pratiques. La perte de revenus engendrée, les
déplacements, la tenue d’un planning, la rédaction d’un mémoire, l’investissement personnel important sont autant de freins à réaliser ces formations.
Concernant les formations médicales continues, le site national de l’ANDPC ne proposait en aout 2019 que 3 formations liées à la plongée en France. 2 se situaient à Paris et 1 en Bretagne.
Il existe des formations non reconnues comme DPC, telles que « le Cours de médecine de plongée de Bordeaux », très prisé, souffrant d’un nombre de place limité chaque année (environ une vingtaine).
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L’offre et la demande de formations sont disproportionnés. Environ 200 médecins généralistes sont diplômés chaque année rien qu’à Bordeaux.
Il me parait judicieux de créer et proposer une formation plus accessible aux médecins qui sont susceptible de rédiger ces certificats.
Par ailleurs, les clubs de plongée pourraient conseiller plus systématiquement à leurs plongeurs de consulter certains médecins habitués à la rédaction de ces certificats. Le club pourrait également donner, aux futurs licenciés, la version en vigueur du certificat médical de la fédération
accompagné des auto-questionnaires et fiches d’examen.
De plus, le site de la FFESSM semble manquer de clarté concernant l’accès aux documents pouvant apporter un soutien au médecin. La liste des contre-indications, l’auto-questionnaire et fiche d’examen ne sont pas simples à trouver. Un travail sur l’ergonomie du site internet de la fédération pourrait être intéressant pour les médecins.
La place de la visite médicale est depuis longtemps débattue (28) pour l’aptitude ou l’inaptitude à la plongée loisir. Lorsque l’on regarde les pays étrangers, deux méthodes s’opposent : l’examen médical sanctionné par un certificat médical, et le dépistage par le remplissage d’un auto- questionnaire. En cas de réponse affirmative à une question, le plongeur doit consulter un médecin qualifié.
Dans la première situation, les connaissances du médecin influent directement sur la découverte ou non d’une contre-indication.
Dans la seconde situation, le plongeur comprend l’enjeu de la réponse « oui » et peut être amené à de fausses déclarations pour continuer à plonger. Cette méthode est appliquée dans les pays anglo-saxon. Toute fausse déclaration est assimilée à une fraude à l’assurance et entraine de fait une caducité de la couverture médicale. Ce système n’est pas applicable en France car les frais médicaux en cas d’accident sont pris en charge par l’Assurance Maladie.
Le risque, quant à lui n’est pas quantifiable. Il n’existe pas de cohorte qui regroupe les
caractéristiques des plongeurs, les paramètres de plongées, ni les accidents de plongée. Il n’a pas été possible à ce jour de corréler scientifiquement la survenue d’un accident de plongée avec une pathologie préexistante.
En France, le nombre de licenciés représente environ la moitié des plongeurs. L’autre moitié est constituée de plongeurs affiliés à d’autres associations, comme le PADI ou SSI, ou plongent par
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leurs propres moyens. Ils ne sont donc pas soumis à la visite médicale car ne nécessitent pas de certificat médical pour pratiquer leur loisir.
Devant l’absence de suivi régulier de ces plongeurs non licenciés, on peut admettre que les risques liés à la plongée sont plus importants. Il n’existe pas de solution idéale. Laisser l’accès à la plongée libre sans contrainte médicale ne parait pas raisonnable en termes de risques.
Cependant, rendre la visite médicale obligatoire pour tous les plongeurs aurait plusieurs inconvénients. Premièrement, un certain nombre de plongeur pourrait se détourner de cette activité, ce qui pourrait être délétère pour la FFESSM.
Deuxièmement, la consultation pour le CNCI est en théorie non remboursable car n’appartient pas aux actes conventionnés définis par l’assurance maladie. Mais en pratique, elle l’est. Le coût de cette dépense de soin, étendu à tous les plongeurs pourrait être lourd à supporter.
Troisièmement, l’activité touristique qui découle de la plongée pourrait être mise à mal par cette consultation médicale obligatoire, les différences de système de soins ainsi que la barrière de la langue.
En outre, la création d’un livret médical détenu par chaque plongeur, à présenter obligatoirement lors de chaque visite médicale pour la plongée semble être une perspective intéressante, sur laquelle certains se penchent. Cependant, le Comité directeur de la FFESSM n’a jamais émis d’avis officiel sur la question.
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V. Conclusion
Les certificats de non contre-indication à la plongée loisir concernent de plus en plus les médecins généralistes. Or, ces derniers ne sont pas formés au cours de leur cursus universitaire à cette pratique médicale. Le médecin engage sa responsabilité professionnelle et pénale. En cas de méconnaissance d’une pathologie à risque pour la plongée, les conséquences peuvent être gravissimes pour le plongeur. Concernant le médecin, des poursuites juridiques peuvent être prononcées en cas de non-respect de l’obligation de moyens. L’utilisation d’un auto-questionnaire parait donc essentielle dans ce cadre-là. Il doit être complété et signé par le plongeur, puis
conservé dans le dossier médical du patient. Il en va de même pour la fiche d’examen. Elle doit également être conservée. Cette dernière guide un examen clinique bien conduit.
Ces deux mesures permettent d’assurer un suivi pour le plongeur et de se prémunir en cas de litige. Lors de graves accidents, le procureur ou les avocats en charge du dossier peuvent faire saisir le dossier médical du plongeur.
Des efforts pourraient être réalisés concernant la collecte de données d’accidents de plongée. Les analyses pourraient permettre de mieux comprendre les mécanismes de ces derniers et de tenter de les prévenir.
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VI. Bibliographie
1. Le Monde avec AFP. Départ d’une expédition pour explorer les richesses du fond de la Méditerranée. Le Monde [Internet]. 1 juill 2019 [cité 4 juill 2019]; Disponible sur:
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2. FFESSM. Affiliations. Etat des clubs et structures commerciales [Internet]. 2017 [cité 4 juill 2019]. Disponible sur: https://ffessm.fr/ckfinder/userfiles/files/pdf/AG/AG2018/AFFILIATIONS-2017.pdf 3. FFESSM. Etat des Licences [Internet]. 2017 [cité 4 juill 2019]. Disponible sur:
https://ffessm.fr/ckfinder/userfiles/files/pdf/AG/AG2018/CONTROLE-LICENCE-COMITES-2017.pdf 4. Code du sport. Décret n° 2016-1157 du 24 août 2016 relatif au certificat médical attestant de l’absence
de contre-indication à la pratique du sport [Internet]. [cité 4 juill 2019]. Disponible sur:
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sur:
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6. Code du sport. Section 2 : Rôle des fédérations sportives. Article L231-6 [Internet]. [cité 4 juill 2019]. Disponible sur:
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7. Commission Médicale de Prévention Nationale. Manuel Médecin Fédéral [Internet]. 2013 [cité 4 juill 2019]. Disponible sur: http://medical.ffessm.fr/wp-content/uploads/MANUEL-DU-MEDECIN-FEDERAL- FFESSM-CMPN-AU-28-11-2013.pdf
8. Commission Médicale de Prévention Nationale. Règlement médical FFESSM [Internet]. 2014 [cité 13 août 2019]. Disponible sur: http://medical.ffessm.fr/wp-content/uploads/Reglement-Medical-FFESSM- 2014.pdf
9. Commission Médicale de Prévention Nationale. Tableau synoptique [Internet]. 2018 [cité 4 juill 2019]. Disponible sur: http://medical.ffessm.fr/?page_id=55
10. Code du sport. Section préliminaire. Article L231-1 [Internet]. [cité 4 juill 2019]. Disponible sur:
https://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do;jsessionid=46885A0EE2CD3A02F52908EAD71685FF.tplgf r27s_2?idSectionTA=LEGISCTA000022105660&cidTexte=LEGITEXT000006071318&dateTexte=2019070 4
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Annexes
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Annexe 5 : Questionnaire plongeur
Questionnaire anonyme plongeur
A propos de vous 1) Catégorie d’âge :
□ 18-30ans □ 31-40 ans □ 41-50 ans □ 51-60 ans □ plus de 61ans 2) Etes-vous :
□ une femme □ un homme 3) Niveau de formation en plongée
□ Niveau 1 □ Niveau 2 □ Niveau 3 □ Niveau 4 et supérieurs (monitorat) 4) Ancienneté de pratique de la plongée loisir
□ moins d’un an □ 2-3 ans □ 3-5 ans □ 5-10 ans □ plus de 10 ans 5) Date de rédaction du dernier certificat de plongée
□ moins de 3 mois □ entre 3 et 6 mois □ plus de 6 mois □ plus d’1 an
Concernant la consultation que vous avez passé pour obtenir le certificat de non contre- indication à la plongée en loisir :
6) S’il ne s’agissait pas de votre médecin traitant, le docteur vous a-t-il demandé vos antécédents médicaux ?
□ oui □ non □ il s’agissait de mon médecin traitant
7) S’il ne s’agissait pas de votre médecin traitant, quelle était sa discipline ?
□ généraliste □ spécialiste : laquelle ? □ médecin du sport □ médecin hyperbare □médecin fédéral
8) S’il ne s’agissait pas de votre médecin traitant, comment avez-vous choisi ce médecin ? (Plusieurs choix possibles)
□ conseil du club □ conseil d’un ami □ site de la FFESSM □ adressé par mon médecin traitant Autre (réponse libre) :
9) Ce médecin vous a-t-il demandé si vous aviez eu des accidents ou incidents de plongée au cours des années précédentes ?
□ oui □ non
10) Ce médecin vous a-t-il ausculté le cœur, les poumons et pris votre tension artérielle ? (Plusieurs choix possibles)
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11) Ce médecin a-t-il regardé vos tympans à l’aide d’un otoscope ? □oui □ non
12) Avez-vous bénéficié d’un électrocardiogramme dans les 3 années précédentes ? □ oui □ non
13)Selon vous, au cours de la consultation, le médecin vous a-t-il fait remplir une fiche d’interrogatoire ou utilisé une fiche d’aide à l’examen ? (Choix multiples possible)
□ aucun des deux □ j’ai rempli et signé un ques onnaire □ il a utilisé une fiche d’examen 14) Selon vous, combien de temps a duré la consultation ?
□ moins de 15 minutes □ entre 15 et 30 minutes □ plus de 30 minutes 15) Dans l’hypothèse où vous souffrez des problèmes de santé suivants, avez-vous vu un spécialiste avant de recevoir votre certificat (certificat actuel ou antérieur) ?
- Hypertension artérielle : □ oui □ non □ non concerné - Toute affection cardiaque : □ oui □ non □ non concerné - Asthme ou Pneumothorax : □ oui □ non □ non concerné - Diabète : □ oui □ non □ non concerné
- Problème d’audition ou de tympan : □ oui □ non □ non concerné - Vertige : □ oui □ non □ non concerné
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Annexe 6 : Notice d’information RGPD
Notice d’information conformément à l’Article 13 du RGPD dans le cadre de données anonymisées :
Responsable du traitement des données et de leur protection : M Stanislas MATZ, Dr Philippe Caliot
ThesePlongeeMatz@gmail.com dpo@u-bordeaux.fr
Finalité du traitement :
Chaque questionnaire est anonyme. Les réponses aux questions ne permettent pas de vous identifier directement ou indirectement.
Les données recueillies seront analysées dans le cadre de mon travail de thèse sur les
pratiques autour de la rédaction du certificat de non contre-indication pour la plongée loisir. Traitement des données :
Il repose sur la base du volontariat. Destinataire des données :
Les données ne sont pas transmises à d’autre personne ou société. Durée de Conservation :
Les informations seront légalement conservées pendant toute la durée de mon travail de thèse, jusqu’à deux ans au maximum.
Droits de la personne concernée :
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Annexe 7 : Questionnaire médecin
Questionnaire Médecin
1) Possédez-vous l’un des diplômes suivants ?
□ médecin fédéral plongée □ médecin du sport □ DU médecine subaqua que et hyperbare
□ forma on militaire □ aucun □ autre :
2) Si vous avez déjà réalisé une formation spécifique à la plongée (DPC, congrès, séminaire etc.), quand était-ce ?
□ non concerné □ moins d’un an □ moins de 3 ans □ moins de 5 ans □ plus de 5 ans
3) Quelle était la nature de cette formation ? (DPC, congrès, séminaire etc.) 4) Etes-vous le médecin référent pour un club de plongée ?
□ oui □ non
Si oui, êtes-vous membre de ce club ? □ oui □ non
5) Lors de la consultation pour le CNCI plongée loisir, utilisez-vous des supports comme une fiche d’examen médical ou un auto-questionnaire ?
□ les deux □ fiche d’examen □ auto-questionnaire □ aucun
6) combien de certificat de non contre-indication à la plongée loisir pensez-vous faire par mois ?
□moins d’un par an □ moins d’un par mois □ environ un par mois □ entre 1 et 2 par mois □ plus de 3 par mois
7) Avez-vous déjà refusé de délivrer un certificat de non contre-indication à la plongée ? □ oui □ non
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Serment d’Hippocrate
Au moment d’être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité.
Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité.
J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences.
Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.
Admis dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.
J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.
Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré et méprisé si j’y manque.
Résumé
Introduction : Récemment, les médecins généralistes sont autorisés à délivrer les certificats pour les plongeurs de niveau 2 et plus alors que le cursus universitaire ne prévoit de formation spécifique. L’objectif principal tente de relater les pratiques médicales pour la délivrance du certificat de non contre-indication à la plongée (CNCI), sur la base déclarative des plongeurs licenciés. L’objectif secondaire décrit le niveau de formation des médecins et l’utilisation de documents supports lors de la consultation de non contre-indication à la plongée.
Matériel et méthode : Un questionnaire papier anonyme a été distribué à des plongeurs licenciés sur leur lieu de loisir. Des questions portaient sur les données socio-démographiques des plongeurs puis sur certains paramètres de la consultation en vue de recevoir le certificat médical.
Des médecins généralistes et fédéraux ont été questionnés sur leur niveau de formation lié à la plongée et l’utilisation de documents supports.
Résultats : 113 plongeurs ont été inclus dans l’analyse de la première étude. 65,5% des certificats ont été rédigé par leur médecin traitant, 8,8% par un médecin généraliste autre, 15% par un médecin fédéral. Dans 74,3% des cas, ni l’auto-questionnaire ni la fiche d’examen clinique n’ont été utilisées. 29,2 % des consultations ont durée moins de 15 minutes.
20 médecins ont été inclus dans l’analyse de la seconde étude. Seuls les médecins fédéraux réalisaient une formation continue en lien avec la plongée. 9 médecins n’utilisaient ni auto-questionnaire, ni fiche d’examen clinique. 3 médecins n’ont jamais refusé de délivrer un certificat de plongée.
Discussion : Une grande majorité des certificats ont été rédigés par des médecins généralistes. Cependant, l’offre concernant la formation continue dans le domaine est limitée et ne correspond pas aux besoins actuels. L’utilisation de l’auto-questionnaire et de la fiche d’examen pourrait devenir systématique. Les clubs et la fédération pourrait avoir un rôle à jouer en diffusant ces documents. Ils serviraient les deux parties autant sur le plan médical que juridique. La piste d’un livret médical que le plongeur présenterait à chaque consultation en lien avec la plongée mériterait d’être concrétisée.
Conclusion : Les accidents de plongée peuvent être dramatiques. L’évolution de la législation concernant les CNCI imposent de repenser la formation des médecins généralistes à cette consultation spécifique.
Mots clés : certificat, plongée, médecin généraliste, accident.
Abstract
Introduction : Recently, general practitioners were allowed to deliver non contraindication certificates (NCIC) for level 2 and higher divers. However, the universitary course doesn’t provide any specific learning. Primary objective tries to describe, according to the divers, the medical assessment of fitness to dive leading to a NCIC.