Le pronostic des patients hospitalisés en réanimation et dialysés pour une IRA est généralement attribué à plusieurs facteurs. Il est clair que la gravité initiale de la pathologie sous jacente conditionne de manière significative le pronostic, ajouter à cela le fait que, dans le contexte de la réanimation, l’IRA s’intègre le plus souvent dans le cadre d’un syndrome de défaillance multiviscérale. Dans notre étude, le taux de mortalité globale est de 67,5% avec une surmortalité significative dans le groupe de patients ayant présenté une hypotension (80% vs 41,7% ; p<0,002). Ces chiffres de mortalité globale sont rapportés par plusieurs auteurs. Metnitz et coll. [44] ont enregistré un taux de 63% en cas d’IRA nécessitant une EER.Guerin et coll. [2] ont noté une mortalité hospitalière de 66%. Par ailleurs, il est admis que le pronostic vital est meilleur lorsque l’IRA est isolée que lorsqu’elle s’intègre dans le SDMV. Ceci est retrouvé par plusieurs auteurs. En effet, la mortalité hospitalière selon les résultats de Turney et coll. [48] passe de 30% en cas d’IRA isolée à plus de 90% en cas de SDMV associé. Vinsonneau et coll. [9] trouvent un taux de 71% en cas d’IRA
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avec SDMV. Dans notre travail, l’analyse statistique a mis en évidence l’impact du SDMV sur la mortalité (19,2% vs 93,7% ; p<0,001).
D’autre part, plusieurs études insistent sur le fait que l’origine septique de l’IRA est associée également à une mortalité importante qui oscille entre 57 et 89% (50, 51, 52). Neveu et coll. [49] ont enregistré une mortalité hospitalière plus élevée dans le groupe de patients présentant une IRA d’origine septique (74.5%) que dans celui dont l’IRA relève d’un autre mécanisme (45.2%, P<0.001). La mortalité était influencée par la présence d’un choc septique (79.4%) ou d’un syndrome septique (70.8%). Dans cette étude, le sepsis était un facteur indépendant prédicteur d’une mortalité hospitalière (OR : 2.51; IC 95%: 1.44-4.39).
Nous avions enregistré cette notion dans notre série où la différence entre les groupes septique et non septique était sur le plan statistique significative (p<0,001).
Une autre donnée importante pour le pronostic à prendre en compte est la dose de dialyse utilisée (quantité d’urée épurée par séance ou par semaine). Celle-ci est considérée comme efficace lorsque le taux de réduction de l’urée (TRU) dépasse 60% en fin de la séance. Ce phénomène a été étudié dans ce travail et a permis de souligner l’importance de son impact sur le pronostic. En effet, la faible tolérance hémodynamique de la majorité de nos malades aux séances de la dialyse a souvent conduit le néphrologue à écourter la durée de l'hémodialyse et parfois même, à augmenter l’administration de fluide. Donc le niveau attendu de l’UF et de l’épuration a rarement été atteint (9,5% dans Gh+ vs 23,7% Gh- ;
p<0,05) ce qui a pu contribuer sans doute à la non amélioration de l’état des
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de rappeler que cette façon d’évaluation de l’efficacité de la dialyse est très difficile chez les malades de la réanimation. En effet, l’urémie dépend du volume extracellulaire qui est très variable chez ces patients. Ainsi le taux d’urée dépend de multiples paramètres que nous ne pouvons contrôler ou évaluer. Ces paramètres sont négligeables lors d’une séance d’EER de quatre heures chez un dialysé chronique ayant un métabolisme stable, mais ce n’est probablement plus le cas lors d’une séance de six à huit heures chez un patient de réanimation en phase aiguë d’un choc septique. Par ailleurs, la valeur de l’urémie de fin de séance d’EER dépendra de l’intervalle de temps séparant la fin de l’EER du prélèvement, cela s’expliquant par l’effet rebond.
Récemment, Schiffl et coll. ont constaté que l’augmentation de la dose de dialyse au cours de l’IRA améliorait la survie des patients (72 % contre 54 %,
p<0.05) et diminuait le délai de récupération de la fonction rénale (9 2 contre
16 6 jours p < 0.05) [17]. Dans cette étude, les patients étaient dialysés soit tous les jours (dose élevée) soit toutes les 48 heures (faible dose). Cette étude n’est pas irréprochable car le groupe faiblement dialysé était probablement sous dialysé et aggravé par une technique délétère en subissant une perte de poids très importante sur une courte durée (3,486 0.262 l contre 1,214 0.464 l ;
p<0.005). Ceci entraînait en effet dans cette étude une fréquence accrue
d’événements hypotensifs (5 2 % en contre 25 5% ; p<0.001) et une aggravation des défaillances viscérales. Néanmoins elle montre l’impact pronostic de la dose de dialyse au cours de l’IRA.
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CONCLUSION
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Si l'utilisation de l'HDI est possible chez les patients en réanimation en insuffisance rénale aiguë surtout lorsqu’un état de choc septique ou une défaillance multiviscérale y est associé, il est nécessaire de connaître et d'adapter les paramètres de déroulement de la séance et la composition du dialysat.
Pour l'obtention d'une épuration efficace au cours des séances d'HDI, la perte de poids doit être raisonnablement évaluée, en évitant toute UF excessive à la phase aigue sauf en cas d'insuffisance cardiaque congestive ou de syndrome de détresse respiratoire aigue menaçant le pronostic vital.
La maîtrise de l'HDI passe par une information des équipes médicales ou paramédicales avec l'élaboration de protocole de soins permettant de guider la prescription de la séance. Cette prescription peut être assez facilement stabilisée pour la majorité des séances.
Ainsi, les paramètres à prendre en considération que nous avons commencé à respecter pour améliorer la tolérance et l’efficacité de l’EER au service sont:
Pas d’UF à la phase aiguë d’un choc sauf en cas d’insuffisance cardiaque congestive ou de SDRA avec une hypoxémie menaçant le pronostic vital. Composition type du dialysat :
Bicarbonate 31 mmol/l
Sodium 150 mmol/l (sauf en cas d’hypoNa+ chronique) Potassium 3–4 mmol/l (sauf en cas d’hyperK+)
Calcium 1,75 mmol/l
Le branchement au circuit doit être effectué en connectant en même temps les lignes dites "artérielles" et "veineuses".
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Température du dialysat : 35° C.
Débit minimal du dialysat : 500 ml/min.
Cadence de dialyse: 1 fois /j en évitant des débits élevés ou au moins 20 h d’hémodialyse par semaine.
(Taux de réduction de l’urée doit être supérieur à 60 % à chaque séance)
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Résumé
Objectif :
Étudier la tolérance hémodynamique de l’hémodialyse intermittente (HDI) et l’incidence des épisodes hypotensifs survenant en perdialyse, analyser leurs facteurs de risque et leur impact sur le pronostique chez les patients en insuffisance rénale aigue (IRA) et hospitalisés en réanimation.
Matériel et méthodes :
Type d’étude : cohorte rétrospective au service de réanimation médicale de l’HMIMV entre janvier 2001 et décembre 2006.
Critères d’inclusion : patients en IRA hospitalisés en réanimation
Critères d’exclusion : patients en hémodialyse chronique ou ayant décédé dans les 24h suivant leur admission.
Recueil des données sur une fiche d’exploitation :
Paramètres démographiques, état de santé antérieur, les scores de gravité (GCS, APACHE II), les paramètres clinico-biologiques, les
caractéristiques de l’IRA et les indications et paramètres de réglage de l’HDI. Méthodes statistiques : Les variables qualitatives sont comparées à l’aide du
test de Chi² ou éventuellement par le test exacte de Fischer si les effectifs sont faibles et les variables quantitatives par le test de student.
Résultats :
Nombre : 74 patients soit 4,8% des patients admis en réanimation avec 105 séances soit (1,4 séance /patient).
Données démographiques : âge moyen : 56 ans, sexe : 77% hommes et 23% femmes
Scores de gravité : GCS : 10,8±3,6 APACHE II : 22,5±6,8
Types et mécanismes de l’IRA : type rénal 85% et mécanisme septique 58% Indications de la dialyse : OAP:26, hyperkaliémie:35 et acidose sévère: 41. Paramètres de réglage :
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- UF : 1195,2±783,8 - conductivité : 139±0,7 - température : 37°
- durée de dialyse : 155,3±60,8min conséquences de la dialyse :
- 50 patients ont présenté 55 épisodes hypotensifs et les PAS et PAD ont significativement baissé en per et post dialyse (p… 0,0...). - Taux de réduction de l’urée : 32,3%
Résultats de l’analyse statistique : l’état de choc et la défaillance viscérale sont les principaux facteurs à risque d’hypotension perdialytique en analyse univariée.
Discussion :
Ces résultats, comparés à ceux de la littérature, nous ont permis d’arriver à plusieurs constatations.
En effet, il est admis que l’HDI permet un excellent contrôle métabolique, 4,8% de nos patients ont bénéficié de cette méthode, cette prévalence est à peu près la même que celles rapportées par la majorité des études. Sauf que l’HDI présente une tolérance hémodynamique médiocre chez les patients les plus instables : 50 de nos patients ont présenté des évènements hypotensifs dans 55 séances soit une incidence de 52,4% sachant que pendant la période de l’étude, les protocoles standardisant la prise en charge de ces patients n’étaient pas encore instaurés au service.
Ainsi, une prescription détaillée doit être effectuée pour chacune des séances visant à optimiser les techniques d’épuration extra rénale (EER) grâce à des modifications du matériel utilisé et des paramètres de dialyse, ce n’était malheureusement pas le cas dans notre étude, expliquant le taux élevé de mortalité dans notre série à 67,5%.
Nous avons réalisé l’ultrafiltration (UF) chez pratiquement tous nos patients alors qu’il n’y en avait effectivement indication formelle que chez 26. Le réglage des paramètres de la dialyse à chaque séance était basé uniquement sur la stabilité ou non de l’état hémodynamique du patient et résumé à un ajustement simple de la quantité de l’UF et la durée de la séance.
Pour ce qui est de la composition du dialysat, la conductivité utilisée était identique pour tous les malades (145meq /l) et aucune adaptation à la natrémie du patient ni à son équilibre tensionnel n’a été établie.
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Même chose pour la température du dialysat qui avait aussi un impact sur la tolérance hémodynamique, nous avions appliqué le même réglage à 37°pour tous les patients sans tenir compte de leur température individuelle, ce qui a contribué sans doute à l’augmentation du nombre de cas d’instabilité hémodynamique en perdialyse en particulier chez les patients présentant un syndrome de défaillance multiviscérale (SDMV).
Enfin, en terme de mortalité hospitalière, nous avons enregistré certains facteurs pronostics dans cette série qui étaient associés à une surmortalité des patients dialysés en réanimation et qui sont : l’hypotension perdialytique, le SDMV et l’origine septique de l’IRA. Par ailleurs, il est à noter que la dose de dialyse est également rapportée comme étant un facteur pronostic lorsqu’elle n’est pas efficace, ce paramètre a été étudié dans notre travail où il était associé à une surmortalité.
En conclusion, pour une bonne maîtrise de l’HDI une information de l’équipe soignante est nécessaire avec élaboration de protocoles de soins permettant de guider la prescription de la séance. Dans notre service, nous avons commencé à respecter certaines directives pour améliorer la tolérance et l’efficacité de l’EER chez cette catégorie de patients.
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ABSTRACT
Purpose:
Studying hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis (IHD) and the incidence of hypotensive episodes occurring in perdialyse, analyzing their risk factors and their impact on prognosis in patients with acute renal failure (ARF) and hospitalized in intensive care.
Materials and methods:
• Type of study: retrospective cohort serviced at the medical rehabilitation HMIMV between January 2001 and December 2006.
• Inclusion criteria: ARF patients hospitalized in intensive care.
• Exclusion criteria: patients in chronic hemodialysis or died within 24 hours after admission.
• Collecting data on a form of exploitation:
Demographic parameters, health status earlier, scores gravity (GCS, APACHE II), clinical and biological parameters, characteristics of the ARF, and indications and parameters setting the IHD.
• Statistical Methods: The variables are compared using the Chi² test or possibly by Fischer's exact test if the effectives are low and variable quantitative student test.
Results:
• Number: 74 patients as 4,8% of patients in intensive care with 105 meetings as (1,4 session / patient).
• Demographics data: average age: 56 years, sex: 77% male and 23% female • Scores of gravity: GCS: 10,8 ± 3,6 APACHE II: 22,5 ± 6,8
• Types and mechanisms of the ARF: 85% of renal type and 58% of septic system.
• Indications of dialysis: OAP: 26, Hyperkalemia:35 and severe acidosis:41 • Settings:
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- UF: 1195,2 ± 783,8 - Conductivity: 139 ± 0,7 - Temperature: 37 °
- Duration of dialysis: 155,3 ± 60,8 min • consequences of dialysis:
- 50 patients experienced 55 hypotensive episodes and systolic blood pressure and diastolic blood pressure have declined significantly in per-and post-dialysis (p ... 0.0 ...).
- Reduction of urea: 32,3%
• Results of statistical analysis: the shock and visceral failure are the main risk factors of hypotension perdialytic analyst unvaried.
Discussion:
These results compared with those of literature, have enabled us to reach several findings.
Indeed, it is recognized that the IHD provides excellent metabolic control, 4,8% of our patients have benefited from this method, this prevalence is roughly the same as those reported by the majority of studies. Except that the IHD has a low tolerance hemodynamics with the most instable patients: 50 of our patients
experienced hypotensive events in 55 sessions, as an incidence of 52,4% knowing that during the study period, standardizing protocols care of these patients were not yet established in the service.
Thus, a detailed prescription must be made for each session to optimize the purification techniques extra renal thanks to modifications of equipment and dialysis parameters, it was unfortunately not the case in our study, explaining the high rate of mortality in our series to 67,5%.
We have made ultrafiltration (UF) in virtually all our patients when there was actually formal indication only for 26. The settings of each dialysis session were based solely on the stability or otherwise of the patient's hemodynamic status and summary to a simple adjustment to the amount of UF and duration of the
meeting.
As to the composition of dialysate, conductivity used was the same for all patients (145meq / l) and no adjustment to the patient’s natremia or his blood
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pressure balance has been established.
Same for the temperature of dialysate that had also an impact on hemodynamic tolerance, we applied the same setting to 37 degrees for all patients regardless of their individual temperature, which has undoubtedly contributed to the increase case of hemodynamic instability in per dialysis, especially in patients with multi-organ failure syndrome.
Finally, in terms of hospital mortality, we made some predictions factors in this series that were associated with a mortality of dialysis patients in intensive care and are: hypotension per dialytic, the multi-organ failure syndrome, septic origin of the ARF. It is also noted that the dose of dialysis is also reported as a
prognostic factor when it is not effective; this has been studied in our work where it was associated with excess mortality.
In conclusion, for a good mastery of IHD, information of the team is needed with development of care protocols to guide the prescription of the meeting. In our service, we began to meet certain guidelines to improve the safety and efficacy of the purification techniques extra renal in this category of patients.
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BIBLIOGRAPHIE
Incidents hypotensifs perdialytiques en réanimation : incidence, causes, pronostic et prévention
53
1. Brivet FG, Kleinknecht DJ, Loirat P, Landais PJ. Acute renal failure in intensive care units-causes, outcome, and prognostic factors of hospital mortality; a prospective, multicenter study. French Study Group on Acute Renal Failure. Crit Care Med 1996; 24:192-8.
2. Guerin C, Girard R, Selli JM, Perdrix JP, Ayzac L. Initial versus delayed acute renal failure in the intensive care unit. A multicenter prospective epidemiological study. Rhone-Alpes Area Study Group on Acute Renal Failure. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:872-9.
3. Daurigas J. Dialysis hypotension: A hemodynamic analysis. Kidney 1991;39:233-246.
4. van Der Sande FM, Kooman JP, Leunissen KM. Strategies for improving hemodynamic stability in cardiac-compromised dialysis patients. Am J Kidney Dis 2000; 35:E19.
5. Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R, Colardijn F. The place of intermittent hemodialysis in the treatment of acute renal failure in the ICU patient. Kidney Int Suppl 1998; 66:S110-9.
6. Leblanc M. Intermittent hemodialysis for critically ill patients with acute renal failure. Current Opinion In Crit Care 1998; 4:368-75.
7. Schortgen F, Soubrier N, Delclaux C, Thuong M, Girou E, Brun-Buisson C, Lemaire F, Brochard L. Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients: usefulness of practice guidelines. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:197-202.
Incidents hypotensifs perdialytiques en réanimation : incidence, causes, pronostic et prévention
54
8. Guerin C, Girard R. Selli JM, Ayzac L. Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units: results from a multicenter prospective epidemiological survey. Intensive Care Med 2002; 28: 1411-8.
9. Vinsonneau C., Camus C, Combes A, Alyette Costa de Beauregard, Klouche K, Boulain T, Pallot JL, Chiche JD, Taupin P, Landais P, Dhainaut JF. For the Hemodiafe Study Group Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome: a multicentre randomised trial. Lancet 2006; 368: 379–85.
10. Aguilera D. Diab N, Faivre JM. Influence of sodium dialysate variation on hemodynamic stability. Kidney Int Suppl 1988 ; 25 : S 187-9.
11. Kelly TD. Kinetics of intradialytic disequilibria: the problem, the causes, and new methods for the alleviation of patient morbidity. Nephrol Dial Transplant 1996;11 Suppl 8:3-9.
12. Henrich WL, Woodard TD, Blachley JD, Gomez-Sanchez C, Pettinger W, Cronin RE. Role of osmolality in blood pressure stability after dialysis and ultrafiltration. Kidney Int 1980;18:480-8.
13. Vincent JL, Vanherweghem JL, Degaute JP, Berre J, Dufaye P, Kahn RJ. Acetate-induced myocardial depression during hemodialysis for acute renal failure. Kidney Int 1982;22:653-7.
Incidents hypotensifs perdialytiques en réanimation : incidence, causes, pronostic et prévention
55
14. Leunissen KM, Kooman JP, van Kuijk W. van der Sande F, Luik AJ, van Hooff JP. Preventing haemodynamic instability in patients at risk for intra-dialytic hypotension. Nephrol Dial Transplant 1996 ; 11 Suppl 2 : 11-5.
15. Schortgen F. Hypotension during intermittent hemodialysis: new insights into an old problem. Intensive Care Med 2003; 29: 1645-9.
16. Marenzi G, Lauri G, Grazi M, Assanelli E, Campodonico J, Agostoni P. Circulatory response to fluid overload removal by extracorporeal ultrafiltration in refractory congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 963-8.
17. Schiffl H, Lantz SM, Fischer R. Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure. N Engl J Med 2002; 346: 305-10.
18. Henrich WL, Woodard TD, Blachley JD, Gomez-Sanchez C. Pettinger W, Cronin RE. Role of osmolality in blood pressure stability after dialysis and ultrafiltration. Kidney Int 1980: 18 : 480-8.
19. Onarheim H. Fluid shifts following 7% hypertonic saline (2400 mosmoUL)infusion.Shock 1995; 3: 350-4.
20. Paganini EP, Sandy D, Moreno L, Kozlowski L, Sakai K. The effect of sodium and ultrafiltration modelling on plasma volume changes and haemodynamic stability in intensive care patients receiving haemodialysis for acute renal failure: a prospective, stratified, randomized, cross-over study.Nephrol Dial Transplant 1996; 11 Suppl8:32-7.
Incidents hypotensifs perdialytiques en réanimation : incidence, causes, pronostic et prévention
56
21. Huyghebaert ME Dhainaut JF, Monsallier JF, Schlemmer B. Bicarbonate hemodialysis of patients with acute renal failure and severe sepsis. Crit Care Med 1985; 13: 840-3.
22. Noris M, Todeschini M, Casiraghi F. Rocca-cello D. Martina 0, Minetti L, et al. Effect of acetate, bicarbonate dialysis, and acetate-free biotiltration on nitric oxide synthesis: implications for dialysis hypotension. Am J Kidney Dis 1998 ; 32 : 115-24.
23. Vincent JL, Vanherweghem JL, Degaute JP, Berre J. Dufaye P, Kahn R.J. Acetate-induced myocardial depression during hemodialysis for acute renal failure. Kidney Int 1982; 22: 653-7.
24. Henrich WL, Hunt JM. Nixon JV. Increased ionized calcium and left ventricular contractility during hemodialysis.N Engl J Med 1984; 310: 19-23.
25. Kyriazis J. Glotsos J, Bilirakis L, Smirnioudis N, Tripolitou M. Georgiakodis F, et al. Dialysate calcium profiling during hemodialysis: use and clinical implications. Kidney Int 2002; 61: 276-87.
26. Van der Sande FM, Chcriex EC, van Kuijk WH, Leunissen KM. Effect of dialysate calcium concentrations on intradialytic blood pressure course in cardiac-compromised patients. Am J Kidney Dis 1998; 32: 125-31.
27. Rokyta R Jr, Matejovic M, Krouzecky A. Opatrny K Jr, Ruzicka J, Novak I.