Incidents hypotensifs perdialytiques en réanimation: Incidence, causes, pronostic et prévention

(1)

UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-

ANNEE: 200 THESE N°:

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THESE

Présentée et soutenue publiquement le :………..

PAR

Mlle. Ihsane CHERRADI LACHHAB

Née le 14 Août 1982 à Rabat

Pour l'Obtention du Doctorat en

Médecine

MOTS CLES Hémodialyse intermittente – Hypotension – Insuffisance rénale aiguë – Réanimation -

JURY

Mr. R. ABOUQAL PRESIDENT

Professeur de Réanimation Médicale

Mr. CH. HAIMEUR RAPPORTEUR

Professeur d'Anesthésie Réanimation

Mr. A. A. ZEGGWAGH

Professeur de Réanimation Médicale

Mr. Z. OUALIM

Professeur Agrégé de Néphrologie

Mr. H. BALKHI

Professeur Agrégé d'Anesthésie Réanimation

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UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT DOYENS HONORAIRES :

1962 – 1969 : Docteur Ahdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH 1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI

1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI ADMINISTRATION :

Doyen : Professeur Najia HAJJAJ

Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et Estudiantines Professeur Mohammed JIDDANE Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération

Professeur Naima LAHBABI-AMRANI Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie

Professeur Yahia CHERRAH

Secrétaire Général : Monsieur Mohammed BENABDELLAH PROFESSEURS :

Décembre 1967

1. Pr. TOUNSI Abdelkader Pathologie Chirurgicale Février, Septembre, Décembre 1973

2. Pr. ARCHANE My Idriss* Pathologie Médicale 3. Pr. BENOMAR Mohammed Cardiologie

4. Pr. CHAOUI Abdellatif Gynécologie Obstétrique 5. Pr. CHKILI Taieb Neuropsychiatrie Janvier et Décembre 1976

6. Pr. HASSAR Mohamed Pharmacologie Clinique Février 1977

7. Pr. AGOUMI Abdelaziz Parasitologie 8. Pr. BENKIRANE ép. AGOUMI Najia Hématologie 9. Pr. EL BIED ép. IMANI Farida Radiologie Février Mars et Novembre 1978

10. Pr. ARHARBI Mohamed Cardiologie

11. Pr. SLAOUI Abdelmalek Anesthésie Réanimation Mars 1979

(3)

Mars, Avril et Septembre 1980

13. Pr. EL KHAMLICHI Abdeslam Neurochirurgie 14. Pr. MESBAHI Redouane Cardiologie Mai et Octobre 1981

15. Pr. BENOMAR Said* Anatomie Pathologique 16. Pr. BOUZOUBAA Abdelmajid Cardiologie

17. Pr. EL MANOUAR Mohamed Traumatologie-Orthopédie 18. Pr. HAMMANI Ahmed* Cardiologie

19. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Chirurgie Cardio-Vasculaire 20. Pr. SBIHI Ahmed Anesthésie Réanimation 21. Pr. TAOBANE Hamid* Chirurgie Thoracique Mai et Novembre 1982

22. Pr. ABROUQ Ali* Oto-Rhino-Laryngologie 23. Pr. BENOMAR M’hammed Chirurgie-Cardio-Vasculaire 24. Pr. BENSOUDA Mohamed Anatomie

25. Pr. BENOSMAN Abdellatif Chirurgie Thoracique 26. Pr. CHBICHEB Abdelkrim Biophysique

27. Pr. JIDAL Bouchaib* Chirurgie Maxillo-faciale 28. Pr. LAHBABI ép. AMRANI Naïma Physiologie

Novembre 1983

29. Pr. ALAOUI TAHIRI Kébir* Pneumo-phtisiologie 30. Pr. BALAFREJ Amina Pédiatrie

31. Pr. BELLAKHDAR Fouad Neurochirurgie 32. Pr. HAJJAJ ép. HASSOUNI Najia Rhumatologie 33. Pr. SRAIRI Jamal-Eddine Cardiologie Décembre 1984

34. Pr. BOUCETTA Mohamed* Neurochirurgie 35. Pr. EL OUEDDARI Brahim El Khalil Radiothérapie 36. Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne 37. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation 38. Pr. NAJI M’Barek * Immuno-Hématologie 39. Pr. SETTAF Abdellatif Chirurgie

Novembre et Décembre 1985

40. Pr. BENJELLOUN Halima Cardiologie

41. Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale 42. Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa Neurologie

43. Pr. IHRAI Hssain * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale 44. Pr. IRAQI Ghali Pneumo-phtisiologie

45. Pr. KZADRI Mohamed Oto-Rhino-laryngologie Janvier, Février et Décembre 1987

46. Pr. AJANA Ali Radiologie

47. Pr. AMMAR Fanid Pathologie Chirurgicale 48. Pr. CHAHED OUAZZANI ép.TAOBANE Houria Gastro-Entérologie 49. Pr. EL FASSY FIHRI Mohamed Taoufiq Pneumo-phtisiologie 50. Pr. EL HAITEM Naïma Cardiologie

51. Pr. EL MANSOURI Abdellah* Chimie-Toxicologie Expertise 52. Pr. EL YAACOUBI Moradh Traumatologie Orthopédie

(4)

53. Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah Gastro-Entérologie 54. Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne 55. Pr. OHAYON Victor* Médecine Interne 56. Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie Décembre 1988

57. Pr. BENHMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique 58. Pr. DAFIRI Rachida Radiologie

59. Pr. FAIK Mohamed Urologie

60. Pr. FIKRI BEN BRAHIM Noureddine Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène 61. Pr. HERMAS Mohamed Traumatologie Orthopédie

62. Pr. TOULOUNE Farida* Médecine Interne Décembre 1989 Janvier et Novembre 1990

63. Pr. ABIR ép. KHALIL Saadia Cardiologie 64. Pr. ACHOUR Ahmed* Chirurgicale 65. Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne 66. Pr. AOUNI Mohamed Médecine Interne 67. Pr. AZENDOUR BENACEUR* Oto-Rhino-Laryngologie 68. Pr. BENAMEUR Mohamed* Radiologie

69. Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali Cardiologie

70. Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale 71. Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale 72. Pr. FARCHADO Fouzia ép.BENABDELLAH Pédiatrique

73. Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne 74. Pr. HACHIMI Mohamed Urologie

75. Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique 76. Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique 77. Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie

78. Pr. SEDRATI Omar* Dermatologie

79. Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation 80. Pr. TERHZAZ Abdellah* Ophtalmologie

Février Avril Juillet et Décembre 1991

81. Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique 82. Pr. ATMANI Mohamed* Anesthésie Réanimation 83. Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation 84. Pr. BAYAHIA ép. HASSAM Rabéa Néphrologie

85. Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale 86. Pr. BENABDELLAH Chahrazad Hématologie 87. Pr. BENCHEKROUN BELABBES Abdelatif Chirurgie Générale 88. Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique 89. Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie

90. Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique 91. Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie 92. Pr. CHANA El Houssaine* Ophtalmologie 93. Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie

94. Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie 95. Pr. FAJRI Ahmed* Psychiatrie

96. Pr. JANATI Idrissi Mohamed* Chirurgie Générale 97. Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie

(5)

99. Pr. OUAALINE Mohammed* Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène 100. Pr. SOULAYMANI ép.BENCHEIKH Rachida Pharmacologie

101. Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique Décembre 1992

102. Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale 103. Pr. BENOUDA Amina Microbiologie

104. Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation 105. Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie

106. Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie 107. Pr. CHAKIR Noureddine Radiologie

108. Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstetrique 109. Pr. DAOUDI Rajae Ophtalmologie

110. Pr. DEHAYNI Mohamed* Gynécologie Obstétrique 111. Pr. EL HADDOURY Mohamed Anesthésie Réanimation 112. Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie

113. Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie 114. Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne 115. Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie

116. Pr. OUAZZANI TAIBI Med Charaf Eddine Gynécologie Obstétrique 117. Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale 118. Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie Mars 1994

119. Pr. AGNAOU Lahcen Ophtalmologie 120. Pr. AL BAROUDI Saad Chirurgie Générale 121. Pr. ARJI Moha* Anesthésie Réanimation 122. Pr. BENCHERIFA Fatiha Ophtalmologie

123. Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie 124. Pr. BENJELLOUN Samir Chirurgie Générale 125. Pr. BENRAIS Nozha Biophysique 126. Pr. BOUNASSE Mohammed* Pédiatrie 127. Pr. CAOUI Malika Biophysique

128. Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métabolique 129. Pr. EL AMRANI ép. AHALLAT Sabah Gynécologie Obstétrique

130. Pr. EL AOUAD Rajae Immunologie

131. Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato Orthopédie 132. Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie

133. Pr. EL IDRISSI LAMGHARI Abdennaceur Médecine Interne

134. Pr. EL KIRAT Abdelmajid* Chirurgie Cardio- Vasculaire 135. Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale

136. Pr. ESSAKALI Malika Immunologie

137. Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique 138. Pr. HADRI Larbi* Médecine Interne 139. Pr. HDA Ali* Médecine Interne 140. Pr. HASSAM Badredine Dermatologie 141. Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale 142. Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique 143. Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie Orthopédie 144. Pr. MOUDENE Ahmed* Traumatologie Orthopédie 145. Pr. MOSSEDDAQ Rachid* Neurologie

(6)

147. Pr. RHRAB Brahim Gynécologie Obstétrique 148. Pr. SENOUCI ép. BELKHADIR Karima Dermatologie

149. Pr. SLAOUI Anas Chirurgie Cardio-vasculaire Mars 1994

150. Pr. ABBAR Mohamed* Urologie

151. Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie - Pédiatrique 152. Pr. BELAIDI Halima Neurologie

153. Pr. BARHMI Rida Slimane Gynécologie Obstétrique 154. Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie

155. Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie -Obstétrique 156. Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie -Orthopédie 157. Pr. CHAMI Ilham Radiologie

158. Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie 159. Pr. EL ABBADI Najia Neurochirurgie 160. Pr. HANINE Ahmed* Radiologie

161. Pr. JALIL Abdelouahed Chirurgie Générale 162. Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique 163. Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie

Mars 1995

164. Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale 165. Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale 166. Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique 167. Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique 168. Pr. BELLAHNECH Zakaria Urologie

169. Pr. BEDDOUCHE Amoqrane* Urologie

170. Pr. BENAZZOUZ Mustapha Gastro-Entérologie 171. Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne 172. Pr. DIMOU M'barek* Anesthésie Réanimation 173. Pr. DRISSI KAMILI Mohammed Nordine* Anesthésie Réanimation 174. Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale 175. Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie 176. Pr. FERHATI Driss Gynécologie Obstétrique

177. Pr. HASSOUNI Fadil Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène 178. Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie

179. Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie 180. Pr. IBRAHIMY Wafaa Ophtalmologie 182. Pr. BENOMAR ALI Neurologie

183. Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale 184. Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale 185. Pr. EZZAITOUNI Fatima Néphrologie 186. Pr. KABBAJ Najat Radiologie

187. Pr. LAZRAK Khalid (M) Traumatologie Orthopédie 188. Pr. OUTIFA Mohamed* Gynécologie Obstétrique Décembre 1996

189. Pr. AMIL Touriya* Radiologie

190. Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie

191. Pr. BELMAHI Amin Chirurgie réparatrice et plastique 192. Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie

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194. Pr. EL MELLOUKI Ouafae* Parasitologie

195. Pr. GAMRA Lamiae Anatomie Pathologique 196. Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie

197. Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie

198. Pr. MOHAMMADINE EL Hamid Chirurgie Générale 199. Pr. MOHAMMADI Mohamed Médecine Interne 200. Pr. MOULINE Soumaya Pneumo-phtisiologie

201. Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie – Orthopédie 202. Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie

203. Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie Novembre 1997

204. Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie – Obstétrique 205. Pr. BEN AMAR Abdesselem Chirurgie Générale 206. Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie

207. Pr. BIROUK Nazha Neurologie 208. Pr. BOULAICH Mohamed O.RL. 209. Pr. CHAOUIR Souad* Radiologie 210. Pr. DERRAZ Said Neurochirurgie 211. Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie 212. Pr. FELLAT Nadia Cardiologie 213. Pr. GUEDDARI Fatima Zohra Radiologie

214. Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation 215. Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie – Pédiatrique 216. Pr. KANOUNI NAWAL Physiologie

217. Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie

218. Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale 219. Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie

220. Pr. NAZZI M’barek* Cardiologie 221. Pr. OUAHABI Hamid* Neurologie

222. Pr. SAFI Lahcen* Anesthésie Réanimation 223. Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie

224. Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique Novembre 1998

225. Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie 226. Pr. KHATOURI Ali* Cardiologie

227. Pr. LABRAIMI Ahmed* Anatomie Pathologique Novembre 1998

228. Pr. AFIFI RAJAA Gastro - Entérologie 229. Pr. AIT BENASSER MOULAY Ali* Pneumo-phtisiologie 230. Pr. ALOUANE Mohammed* Oto- Rhino- Laryngologie 231. Pr. LACHKAR Azouz Urologie

232. Pr. LAHLOU Abdou Traumatologie Orthopédie 233. Pr. MAFTAH Mohamed* Neurochirurgie

234. Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique 235. Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie

236. Pr. MANSOURI Abdelaziz* Neurochirurgie

237. Pr. NASSIH Mohamed* Stomatologie Et Chirurgie Maxillo Faciale 238. Pr. RIMANI Mouna Anatomie Pathologique

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Janvier 2000

240. Pr. ABID Ahmed* Pneumo-phtisiologie 241. Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie

242. Pr. BENCHERIF My Zahid Ophtalmologie 243. Pr. BENJELLOUN DAKHAMA Badr.Sououd Pédiatrie

244. Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie 245. Pr. CHAOUI Zineb Ophtalmologie 246. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale 247. Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale 248. Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie 249. Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie 250. Pr. EL OTMANYAzzedine Chirurgie Générale 251. Pr. GHANNAM Rachid Cardiologie

252. Pr. HAMMANI Lahcen Radiologie

253. Pr. ISMAILI Mohamed Hatim Anesthésie-Réanimation 254. Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie 255. Pr. KRAMI Hayat Ennoufouss Gastro-Entérologie 256. Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation 257. Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation 258. Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne Novembre 2000

259. Pr. AIDI Saadia Neurologie 260. Pr. AIT OURHROUIL Mohamed Dermatologie 261. Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie 262. Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale 263. Pr. BENCHEKROUN Nabiha Ophtalmologie

264. Pr. BOUSSELMANE Nabile* Traumatologie Orthopédie 265. Pr. BOUTALEB Najib* Neurologie

266. Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie

267. Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation 268. Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie

269. Pr. EL IDGHIRI Hassan Oto-Rhino-Laryngologie 270. Pr. EL KHADER Khalid Urologie

271. Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie

272. Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques 273. Pr. HSSAIDA Rachid* Anesthésie-Réanimation

274. Pr. MANSOURI Aziz Radiothérapie 275. Pr. OUZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie

276. Pr. RZIN Abdelkader* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale 277. Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique

278. Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale PROFESSEURS AGREGES :

Décembre 2001

279. Pr. ABABOU Adil Anesthésie-Réanimation 280. Pr. AOUAD Aicha Cardiologie

281. Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation 282. Pr. BELMEKKI Mohammed Ophtalmologie

283. Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie 284. Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie

285. Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie 286. Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie 287. Pr. BENNANI Rajae Cardiologie

(9)

288. Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie 289. Pr. BENYOUSSEF Khalil Dermatologie

290. Pr. BERRADA Rachid Gynécologie Obstétrique 291. Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie

292. Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie 293. Pr. BOUHOUCH Rachida Cardiologie 294. Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie 295. Pr. CHAT Latifa Radiologie 296. Pr. CHELLAOUI Mounia Radiologie

297. Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale 298. Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie

299. Pr. EL HAJOUI Ghziel Samira Gynécologie Obstétrique 300. Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation 301. Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie 302. Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique 303. Pr. EL MOUSSAIF Hamid Ophtalmologie 304. Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale 305. Pr. EL QUESSAR Abdeljlil Radiologie

306. Pr. ETTAIR Said Pédiatrie 307. Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie 308. Pr. GOURINDA Hassan Chirurgie-Pédiatnique 309. Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale 310. Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation 311. Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique 312. Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie

313. Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique 314. Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne

315. Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale 316. Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique 317. Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale 318. Pr. NABIL Samira Gynécologie Obstétrique 319. Pr. NOUINI Yassine Urologie

320. Pr. OUALIM Zouhir* Néphrologie 321. Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale

322. Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique 323. Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie

324. Pr. TAZI MOUKHA Karim Urologie Décembre 2002

325. Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique 326. Pr. AMEUR Ahmed* Urologie

327. Pr. AMRI Rachida Cardiologie 328. Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie 329. Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie 330. Pr. BELGHITI Laila Gynécologie Obstétrique

331. Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques 332. Pr. BENBOUAZZA Karima Rhumatologie

333. Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie

334. Pr. BENZZOUBEIR Nadia* Gastro – Enterologie 335. Pr. BERADY Samy* Médecine Interne 336. Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique 337. Pr. BICHRA Mohamed Zakarya Psychiatrie

338. Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale 339. Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie

(10)

340. Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique 341. Pr. EL ALJ Haj Ahmcd Urologie

342. Pr. EL BARNOUSSI Leila Gynécologie Obstétrique 343. Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie

344. Pr. EL MANSARI Omar* Chirurgie Générale 345. Pr. ES-SADEL Abdelhamid Chirurgie Générale 346. Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique 347. Pr. HADDOUR Leila Cardiologie

348. Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie 349. Pr. IKEN Ali Urologie

350. Pr. ISMAEL Farid Traumatologie Orthopédie 351. Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie 352. Pr. KRIOULE Yamina Pédiatrie

353. Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie

354. Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie 355. Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique 356. Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid* Cardiologie

357. Pr. MOUSTAINE My Rachid Traumatologie Orthopédie 358. Pr. NAITLHO Abdelhamid* Médecine Interne

359. Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie 360. Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie 361. Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale 362. Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumo-phtisiologie 363. Pr. RHOU Hakima Néphrologie

364. Pr. RKIOUAK Fouad* Endocrinologie et Maladies Métaboliques 365. Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation

366. Pr. THIMOU Amal Pédiatrie

367. Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale 368. Pr. ZRARA Ibtisam* Anatomie Pathologique Janvier 2004

369. Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie

370. Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique 371. Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie 372. Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie 373. Pr. BENRAMDANE Larbi* Chimie Analytique 374. Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation

375. Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale 376. Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie

377. Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique 378. Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie

379. Pr. EL HANCHI Zaki Gynécologie Obstétrique 380. Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie

381. Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie

382. Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale 383. Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie

384. Pr. KARMANE Abdelouahed Ophtalmologie

385. Pr. KHABOUZE Samira Gynécologie Obstétrique 386. Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie 387. Pr. LEZREK Mohammed* Urologie

388. Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire 389. Pr. NAOUMI Asmae* Ophtalmologie

(11)

391. Pr. SASSENOU Ismail* Gastro-Entérologie 392. Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique 393. Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale 394. Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie

Janvier 2005

395. Pr. ABBASSI Abdelah Chirurgie Réparatrice et Plastique 396. Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale

397. Pr. ALAOUI Ahmed Essaid Microbiologie 398. Pr. ALLALI fadoua Rhumatologie 399. Pr. AMAR Yamama Néphrologie 400. Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie 401. Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie 402. Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie 403. Pr. BARAKAT Amina Pédiatrie

404. Pr. BENHALIMA Hanane Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale 405. Pr. BENHARBIT Mohamed Ophtalmologie

406. Pr. BENYASS Aatif Cardiologie 407. Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie 408. Pr. BOUKALATA Salwa Radiologie 409. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed Ophtalmologie 410. Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique 411. Pr. EL HAMZAOUI Sakina Microbiologie 412. Pr. HAJJI Leila Cardiologie 413. Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie 414. Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie 415. Pr. KARIM Abdelouahed Ophtalmologie 416. Pr. KENDOUSSI Mohamed* Cardiologie

417. Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio Vasculaire 418. Pr. LYACOUBI Mohammed Parasitologie

419. Pr. NIAMANE Radouane* Rhumatologie

420. Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique 421. Pr. REGRAGUI Asmaa Anatomie Pathologique

422. Pr. SBIHI Souad Histo Embryologie Cytogénétique 423. Pr. TNACHERI OUAZZANI Btissam Ophtalmologie

424. Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique Avril 2006

425. Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie 426. Pr. AFIFI Yasser Dermatologie 427. Pr. AKJOUJ Said* Radiologie 428. Pr. BELGNAOUI Fatima Zahra Dermatologie 429. Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie 430. Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L 431. Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique

432. Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie – Pédiatrique 433. Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio-Vasculaire 434. Pr. CHEIKHAOUI Younes Chirurgie Cardio-Vasculaire 435. Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique 436. Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie

437. Pr. ESSAMRI Wafaa Gastro-Entérologie 438. Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie

439. Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation 440. Pr. GHADOUANE Mohammed* Urologie

(12)

441. Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne 442. Pr. HNAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation 443. Pr. IDRISS LAHLOU Amine Microbiologie

444. Pr. JROUNDI Laila Radiologie 445. Pr. KARMOUNI Tariq Urologie 446. Pr. KILI Amina Pédiatrie 447. Pr. KISRA Hassan Psychiatrie

448. Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique 449. Pr. KHARCHAFI Aziz* Médecine Interne 450. Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie 451. Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie 452. Pr. NAZIH Naoual O.R.L

453. Pr; OUANASS Abderrazzak Psychiatrie 454. Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie 455. Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie

456. Pr. SEFIANI Sana Anatomie Pathologique 457. Pr. SOUALHI Mouna Pneumo-Phtisiologie 458. Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo-Phtisiologie ENSEIGNANTS SCIENTIFIQUES

PROFESSEURS

1. Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie 2. Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie

3. Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie – Embryologie

4. Pr. ANSAR M'hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique 5. Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques

6. Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie 7. Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique 8. Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie 9. Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie 10. Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie 11. Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique 12. Pr. REDHA Ahlam Biochimie

13. Pr. TELLAL Saida* Biochimie 14. Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie 15. Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique

(13)

(14)

A mes très chers parents

Pour votre amour…

Pour tous vos sacrifices

Pour tout l’enseignement que vous m’avez

transmis

En témoignage de mon éternelle reconnaissance

Que Dieu vous protège et vous prête bonne santé

et longue vie.

A mon très cher frère Aymene

En témoignage de mon amour et de ma grande

admiration, je te souhaite beaucoup de succès

dans ta vie professionnelle et personnelle. Tu

(15)

A mon fiancé Mourad

Pour ta patience et ta présence

Pour tes encouragements et ton soutien

permanents

Pour tout ce que tu as fait pour moi

Je ne saurai te remercier assez…

A la mémoire de mes grand-parents

Aicha, Taher et Tahar

Que Dieu vous accorde sa miséricorde.

(16)

Que Dieu te donne santé et longue vie.

A mes tantes et oncles

Rajae, pour ton aide précieuse

Badia, Khadija, Sakina, Souad, Fouzia, Nadia,

Loumiae

Soumaya et Abdelali pour votre soutien

Habib, Abdellatif, Zine el abidine

En témoignage de mon respect et mon amour

A mes cousines et amies

Jihane, Rime et Zineb

Je vous souhaite beaucoup de succès

A mes cousins et cousines

Fadl et son épouse Asmae, Younes, Mehdi, Aicha,

Saad, Omar, Walid, Safae, Fatima, Hassania,

(17)

A mes amies de toujours Radia

et Aicha

Merci d’avoir toujours été là pour moi

En témoignage de notre éternelle amitié.

A tous mes amis

Aawatef, Adnane, Afaf, Anis, Fatima-zohra,

Ghizlaine, Hanane, Houda, Houda, Maha, Nada,

Nadia, Noufissa, Ouafae, Salima, Salima, Siham,

Younes, Zouhour.

Que ce travail soit un message de

reconnaissance et d’amitié.

(18)

Au Dr Hicham AZENDOUR

Médecin capitaine au service de réanimation médicale

de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V

Vous m’avez été d’une aide précieuse, je vous

en remercie.

Je vous souhaite beaucoup de succès dans votre

carrière professionnelle.

Veuillez retrouvez dans ce travail l’expression

de ma profonde gratitude.

(19)

Au Dr Nawfal DOGHMI

(20)

Vous m’avez beaucoup aidé sur la partie

pratique de ce travail.

Nous avons travaillé dans une ambiance où

régnaient sérieux et humour.

Je vous souhaite beaucoup de bonheur dans votre

vie personnelle aux côtés de vos enfants et du

(21)

A l’ensemble du personnel du service de

réanimation médicale de l’Hôpital Militaire

d’Instruction Mohamed V.

Vous êtes une équipe des plus dévouées et des

plus chaleureuses, de mon passage au service je

ne garde que de beaux souvenirs.

(22)

(23)

Remerciements

A notre maître et président de

thèse

(24)

Chef de service de Médecine « E » à l’hôpital

Avicenne

Nous sommes très sensible à l’honneur que vous

nous faites en acceptant la présidence de notre

jury de thèse.

Vous nous avez accueilli avec la plus grande

bienveillance, nous avons été touché par votre

gentillesse inégalée.

Veuillez accepter, l’expression de notre

respectueuse gratitude.

(25)

A notre maître et rapporteur de thèse

Monsieur le Professeur Charki HAIMEUR

Chef de service de réanimation médicale à

l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V.

Vous êtes une personne exceptionnelle aussi

bien sur le plan humain que professionnel.

Votre compétence, votre rigueur scientifique,

vos qualités pédagogiques, votre gentillesse,

votre écoute et votre bonté inégalée m’ont

permises de travailler dans les meilleures

conditions qui soient.

Vous m’avez toujours réservé un accueil aimable

et chaleureux et vous n’avez cessé de

(26)

m’orienter et de me conseiller sur mes choix de

carrière et sur ma vie personnelle, vous m’en

voyez émue.

Vous avez cru en moi, j’espère être à la

hauteur de vos espérances et ne jamais vous

décevoir.

Veuillez croire en ma profonde reconnaissance

et grande estime.

A notre maître et juge de thèse

(27)

Chef de service de néphrologie à l’Hôpital Militaire

d’Instruction Mohamed V.

Nous sommes très touché de vous compter parmi

nos juges et de soumettre notre travail à votre

compétence.

Veuillez retrouver dans ce travail l’expression

de notre profonde gratitude et de nos

(28)

A notre maître et juge de thèse

Monsieur le Professeur Amine Ali ZEGGWAGH

Chef de service de réanimation médicale à l’hôpital

Avicenne

Nous sommes très honoré de vous avoir parmi

notre jury de thèse et très touché par

l’intérêt que vous donnez à notre travail

malgré votre emploi du temps surchargé.

Puisse ce travail témoigner de notre

reconnaissance et de notre grande estime.

Veuillez croire en nos sincères remerciements.

(29)

A notre maître et juge de thèse

Monsieur le Professeur Hicham BALKHI

Professeur agrégé d’Anesthésie-Réanimation

Vous nous faites un grand honneur de juger

cette thèse. Nous avons pu, au cours de notre

stage passé au service, apprécier vos qualités

(30)

humaines, votre savoir-faire et vos compétences

scientifiques.

Veuillez trouver dans ce travail l’expression

de notre estime et de notre considération.

(31)

(32)

INTRODUCTION………1

MATERIEL ET METHODES……….4

I. OBJECTIFS DE L’ETUDE………5 II. TYPE DE L’ETUDE………....5 III. CRITERES D’INCLUSION………5

(33)

IV. CRITERES DE NON INCLUSION………5 V. RECUEIL DES DONNEES……….5

1. Paramètres démographiques………...6 2. Etat de santé antérieur……….6 3. Scores de gravité……….6 4. Motifs d’admission en réanimation……….6 5. Paramètres clinico-biologiques ………..6 6. Types et mécanismes de l’insuffisance rénale………8 7. Caractéristique de l’hémodialyse………9

- Indications………...9

- Paramètres de réglage ……….9

VI. METHODES STATISTIQUES………...10

RESULTATS………..11

I. NOMBRE DE PATIENTS………...12

II. DONNEES DEMOGRAPHIQUES………12

1. Age ………12 2. Sexe………13

(34)

III. LES ANTECEDENTS………..13 IV. LES MOTIFS D’ADMISSION………14

V. LES SCORES DE GRAVITE………..14 VI. TYPES ET MECANISMES DE L’INSUFFISANCE RENALE AIGUE……14 VII. LES INDICATIONS DE LA DIALYSE……….15 VIII. PARAMETRES DE REGLAGE……….15

IX. CONSEQUENCES DE LA DIALYSE………...15

1. Urée-créatinine………...15 2. Electrolytes……….17 3. Instabilité hémodynamique……….18

X. RESULTATS DE L’ANALYSE STATISTIQUE………..20 XI. EVOLUTION………22

DISCUSSION………..24

I. INCIDENCE DE L’INSTABILITE HEMODYNAMIQUE PENDANT LA DIALYSE………...25

II. PARAMETRES PERMETTANT D’AMELIORER LA TOLERANCE HEMODYNAMIQUE DE L’HDI………27

1. Prescription de la perte hydrique et volémie………28 2. Prescription de la composition du dialysat.……….31

(35)

3. Réglages de la température du dialysat………...34

III. IMPACT DES ACCIDENTS HYPOTENSIFS PERDIALYTIQUES SUR LE PRONOSTIC……….37

CONCLUSION……….40 RESUME………..43 BIBLIOGRAPHIE………..52 ANNEXES………61

(36)

LISTES DES FIGURES

FIGURE 1 : Répartition des patients en fonction de l’âge……….12

FIGURE 2 : Répartition des patients en fonction du sexe………..13

FIGURE 3 : Variations de l’urée avant et après dialyse……….16

FIGURE 4 : Variations de la créatinine avant et après dialyse………...16

FIGURE 5 : Variations de la natrémie avant et après dialyse……….17

FIGURE 6 : Variations de la kaliémie avant et après dialyse……….18

FIGURE 7 : Variations de la PAS avant per et post dialyse………...19

(37)

(38)

LISTE DES TABLEAUX

TABLEAU I : Paramètres d’hémodialyse et risque de survenue d’accidents hypotensifs (en variables

quantitatives)………...21

TABLEAU II : Facteurs de risque de survenue de l’hypotension artérielle au cours des séances

d’hémodialyse (variables qualitatives)………21

TABLEAU III : La mortalité selon l’équilibre hémodynamique perdialyse (p<0,002)..22

TABLEAU IV : La mortalité selon le mécanisme de l’IRA(p<0,001)……….22

TABLEAU V : La mortalité selon le nombre d’organes défaillants………...23

TABLEAU VI : Comparaison entre survivants et décédés selon les paramètres de la dialyse et

(39)

(40)

LISTE DES ABREVIATIONS

Batt : Battements

EER : Epuration Extra-Rénale E.t : Ecart Type

Gh+ : Groupe avec hypotension Gh- : Groupe sans hypotension H.D.I : Hémodialyse Intermittente H.F.C : Hémofiltration Continue HypoNa+ : Hyponatrémie HyperK+ : Hyperkaliémie I.R.A : Insuffisance Rénale Aigue m : moyenne

N.s : Non significative

(41)

PAD : Pression Artérielle Diastolique PAM : Pression Artérielle Moyenne PAS : Pression Artérielle Systolique Postd : Post dialyse

Préd : Prédialyse

PVC : Pression Veineuse Centrale

SDMV : Syndrome de Défaillance Multiviscérale SDRA : Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë TRU : Taux de Réduction de l’Urée

(42)

Incidents hypotensifs perdialytiques en réanimation : incidence, causes, pronostic et prévention

1

INTRODUCTION

(43)

2

Malgré l’amélioration des techniques de réanimation, le pronostic des patients atteints d’insuffisance rénale aiguë (IRA) nécessitant une épuration extra-rénale (EER) reste très péjoratif [1, 2]. Ce constat est attribué au fait que dans le contexte de la réanimation, l’insuffisance rénale aiguë s’intègre le plus souvent dans le cadre d’un syndrome de défaillance multiviscérale [9]. Dans de telles circonstances, l’épuration extra-rénale doit permettre la survie du patient sans nuire à la récupération de la fonction rénale ni des autres défaillances d’organes. Pour se faire, la préservation d’une relative stabilité hémodynamique est l’un des objectifs essentiels à atteindre, et certainement le plus difficile et ce, quelle que soit la technique de dialyse utilisée [3]. En effet, chez ces patients, les épisodes hypotensifs doivent être évités au maximum afin de prévenir toute réduction de l’oxygénation tissulaire pouvant engendrer un dysfonctionnement d’organe [42,43]. Ceci est particulièrement important pour le rein qui, en situation d’IRA, souffre d’une altération de l’autorégulation de son débit sanguin.

C’est pour cette raison que l’hémodialyse intermittente (HDI), Considérée comme responsable d’une mauvaise tolérance hémodynamique, a largement été remplacée par l’hémofiltration continue (HFC) [2]. L’apparition de ces nouvelles techniques d’EER a fait naître une controverse sur la meilleure technique à utiliser chez les patients en défaillance multiviscérale.

En effet, les résultats des deux études épidémiologiques françaises multicentriques montrent qu’en 1991 seulement 16% des patients avaient été traités par une technique continue contre 60 % en 1996–1997 [1, 2, 8]. Cependant, il est intéressant de noter que la mortalité qui était de 64% en 1991 reste très élevée (71 %) malgré ce changement radical des pratiques. Après ajustement sur la gravité, l’impact du choix de la technique sur le pronostic a été

(44)

3

évalué chez 587 patients inclus en 1996–1997 [8]. Aucune différence sur la mortalité n’a été retrouvée entre techniques continues et HDI. Ce qui a amené les auteurs de cette étude à conclure que le choix du type de suppléance rénale n’est peut-être pas le principal facteur pronostique et que, ce sont les modalités d’utilisation des différentes techniques, HDI ou HFC, qui ont un impact direct sur la tolérance et le pronostic des patients.

En effet, il s’agit de nouvelles recommandations d’HDI, mieux tolérées hémodynamiquement, qui ont été développées par les équipes de néphrologie devant la gravité croissante des insuffisants rénaux chroniques. Le bénéfice de ces différentes stratégies a largement été validé durant ces vingt dernières années chez les hémodialysés chroniques les plus instables [4].

Ceci a donc permis de démontrer que la tolérance hémodynamique de l’hémodialyse dépend directement des conditions dans lesquelles elle est pratiquée. Ces nouvelles modalités pourraient être particulièrement utiles pour les patients de réanimation [5, 6, 7].

Dans notre service, l’utilisation de ces protocoles pour la réalisation de l'HDI n’a été introduite que récemment. Dans le but de déterminer comment était la tolérance de l’HDI avant l’instauration de ces protocoles, nous avons réalisé ce travail rétrospectif ayant comme principal objectif l’analyse de l’incidence des épisodes d’hypotension survenant en perdialyse, leurs facteurs de risque et leur impact sur le pronostic chez les patients en insuffisance rénale aigue.

(45)

4

Matériel et

méthodes

(46)

5

I. OBJECTIFS DE L’ETUDE

Objectif principal : Etudier la tolérance hémodynamique de l’HDI,

l’incidence des épisodes d’hypotensions survenant en perdialyse, les facteurs de risque de cette complication et son impact sur le pronostic des patients hospitalisés en réanimation et souffrant d’une insuffisance rénale aigue.

Objectifs secondaires : Evaluer la prévalence de l’HDI en réanimation et

ses indications, et le type et le mécanisme de l’IRA.

II. TYPE DE L’ETUDE

Il s’agit d’une cohorte rétrospective réalisée au sein du service de réanimation polyvalente de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V sur une période de 6 ans, allant de Janvier 2001 à Décembre 2006.

III. CRITERES D’INCLUSION

Nous avons inclus dans l’étude les patients en insuffisance rénale aigue et ayant subi une ou plusieurs séances d’hémodialyse intermittente en réanimation.

IV. CRITERES DE NON INCLUSION

Les patients en hémodialyse chronique ou ayant décédé pendant les 24 premières heures d’admission ont été exclus.

V. RECUEIL DES DONNEES

Différents paramètres ont été recueillis pour chaque patient sur une fiche d’exploitation (annexe 1) incluant :

(47)

6

1. Paramètres démographiques

 Age (ans)  Sexe

2. Etat de santé antérieur

Les maladies chroniques recherchées étaient :

 Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO)  Diabète  Hypertension artérielle  Insuffisance cardiaque  Cirrhose hépatique  SIDA 3. Scores de gravité

Ils étaient mesurés pour chaque malade à son admission :

 GCS: Glasgow coma score est un score établi sur 3 critères, l'ouverture des yeux, la réponse motrice et la réponse verbale.  APACHE II: Acute physiology and chronic health evaluation.

4. Motifs d’admission en réanimation 5. Paramètres clinico-biologiques

Différentes variables ont été relevées à savoir :

Paramètres hémodynamiques: relevés à l’admission, en pré dialyse, en perdialyse et en post dialyse :

(48)

7

 Fréquence cardiaque (batt/min)

 Pression artérielle (mmHg): systolique (PAS), diastolique (PAD) et moyenne (PAM)

 Pression veineuse centrale (cmH2O) : PVC  Diurèse des 24 heures (ml)

Est considérée comme épisode d’hypotension toute chute de plus de 20% de la PAS en perdialyse par rapport à la valeur enregistrée avant le début de la séance (prédialyse) et ayant nécessité une intervention thérapeutique : remplissage vasculaire par cristalloïdes ou colloïdes, introduction ou augmentation des doses de drogues vasoactives.

Données de l’ionogramme sanguin et urinaire: relevées à l’admission, en pré dialyse immédiat et en post dialyse:

 Natrémie en mEq/l  Kaliémie en mEq /l  Réserve alcaline en mEq/l  Urée sanguine (g/l)

 Créatinine sanguine (mg/l)

 Clearance de la créatinine (ml/min)  Sodium urinaire en mEq/l

 Potassium urinaire en mEq/l  Fraction excrétée de sodium (%)

(49)

8

6. Types et mécanismes de l’insuffisance rénale

L’insuffisance rénale aigue a été définie par une créatinémie 15mg/l et/ou une urée 0.70 g/l.

Trois types d’IRA étaient individualisés, ils étaient déduits de l’analyse des dossiers :

 Pré rénal ou fonctionnel retenu sur la présence d’une cause évidente d’hypoperfusion rénale et par la réversibilité rapide de l’IRA.

 Rénal ou organique, ce type regroupe quatre atteintes : tubulaire, glomérulaire, interstitielle et vasculaire, suspectées sur la présence d’une cause habituellement responsable de ce type.

 Post rénal ou obstructif, l’obstacle urinaire devrait être bilatéral ou intéresser un rein fonctionnel unique.

Ces trois types étaient souvent intriqués et dans ces cas c’était le type prédominant qui était considéré.

Les mécanismes de l’IRA étaient ceux adaptés par le groupe français de l’étude de l’IRA. Le mécanisme prédominant était retenu comme responsable de l’IRA :

 mécanisme septique, quand l’infection semblait responsable de l’IRA, et ce quelque soit l’origine de l’infection,

 mécanisme hémodynamique qui regroupe les causes d’hypoperfusion rénale (hypovolémie absolue ou relative) et les états de choc autre que septique,

(50)

9

 mécanisme toxique qui caractérise les IRA imputable à une cause toxique (médicaments ou autres)

 les autres causes comme rhabdomyolyse, hémolyse aigue, glomérulonéphrite étaient retenus en fonction du contexte.

7. Caractéristiques de l’hémodialyse

L’hémodialyse intermittente a été réalisée par des néphrologues. Les indications et le timing ont été choisis en concertation entre réanimateurs et néphrologues. La technique utilisée et le réglage des paramètres de l’osmoseur et de l’hémodialyseur étaient décidés par le néphrologue en charge de la séance d’hémodialyse.

L’hémofiltre utilisé (polyéthylène-imine : AN69ST) et le type d’anti-coagulation étaient les mêmes pour tous les patients sauf en cas de contre-indication à l’hypo-coagulation où un simple rinçage du circuit a été utilisé.

 Indications :

Les indications relevées étaient surtout :

Anurie avec débit urinaire < 50 ml en 12 h

Hyperkaliémie menaçante avec kaliémie > 6,5 mEq/l et anomalies éléctrocardiographiques.

Œdème aigu pulmonaire de surcharge avec hypoxémie. Acidose métabolique sévère avec pH <7,10.

 Paramètres de réglage :

Les différents paramètres de réglage utilisés au cours des séances de dialyse ont été relevés à savoir :

(51)

10

La température (°C).

Le sodium dans le bain de dialyse (mEq/l).

La dose de dialyse est évaluée par le taux de réduction de l’urée sanguine en postdialyse (%).

(urée préd. – urée postd.) / urée préd. Le débit de la pompe (ml/min).

L’ultrafiltrat (ml).

La durée de la dialyse (minutes).

VI. METHODES STATISTIQUES

Les variables quantitatives sont exprimées en moyenne ± écart type et sont testées par le test t de student. Les variables qualitatives sont comparées à l’aide du test de Chi² ou éventuellement par le test exacte de Fischer si les effectifs sont faibles. Une erreur de première espèce p<0.05 est considérée comme significative.

L’analyse multivariée est réalisée grâce au modèle de régression logistique multiple pas à pas ascendante en utilisant les variables ayant atteint un p < 0.01.

(52)

11

RESULTATS

(53)

12

I. NOMBRE DE PATIENTS

Durant la période d’étude, 74 patients parmi les 1528 admis en réanimation (4,8%) avaient subi une épuration extra-rénale, avec un totale de 105 séances soit en moyenne de 1,4 ± 0,7 séances par patient (soit des extrêmes de 1 à 4 séances).

II. DONNEES DEMOGRAPHIQUES

1. Age

L’âge moyen des patients était de 56 ± 17,2 ans, avec des extrêmes allant de 25 à 90 ans. 90 80 70 60 50 40 30 20 AGE 10 8 6 4 2 0 Fre que ncy Mean = 55,83 Std. Dev. = 17,176 N = 72 Histogram

(54)

13

2. Sexe

77% des patients étaient des hommes et 23% étaient des femmes.

77,03% 22,97%

HOMME FEMME

Figure 2 : Répartition des patients en fonction du sexe

III. LES ANTECEDENTS

Une ou plusieurs maladies chroniques sous jacentes étaient retrouvées chez 46 patients :

Hypertension artérielle chez 18 patients Diabète chez 19 patients

Une BPCO chez 3 patients

Une insuffisance cardiaque chez 3 patients Une immunodépression chez 4 patients

(55)

14

IV. LES MOTIFS D’ADMISSION

Les différents motifs d’admission en réanimation étaient : Détresse hémodynamique : 38 patients

Insuffisance rénale aigue compliquée : 13 patients Détresse neurologique : 14 patients

Détresse respiratoire : 15 patients Causes digestives : 4 patients Causes hématologiques : 1 patient Polytraumatisme : 2 patients Intoxication : 3 patients

V. LES SCORES DE GRAVITE

GCS était de 10,8 ± 3,6

APACHEII était de 22,5 ± 6,8

VI. TYPES ET MECANISMES DE L’INSUFFISANCE RENALE

AIGUE

Soixante Quatre patients avaient une IRA à l’admission. L’oligoanurie a été notée chez 48 patients.

L’urée et la créatinine à l’admission étaient successivement de 1,35 ± 0,9 g/l et 47,6 ± 31,4 mg/l.

Le type rénal a été le plus dominant chez 85% des patients et le mécanisme septique a été le plus fréquent : 43 patients soit 58%.

(56)

15

VII. LES INDICATIONS DE LA DIALYSE

Les indications relevées étaient surtout :

Œdème aigu pulmonaire: 26 patients Hyperkaliémie : 35 patients

Acidose métabolique sévère: 41 patients

VIII. PARAMETRES DE REGLAGE

Les différents paramètres de réglage utilisés au cours des séances de dialyse étaient :

Le débit de la pompe : 387 ± 172,85 ml/mn L’ultrafiltrat était de 1195,2 ± 783,8 ml la conductivité était de 139 ± 0,7 meq /l Température : 37°C

La durée de dialyse en moyenne était de 155,3 ± 60,8 minutes

L’hémofiltre utilisé pour tous les malades était de type polyéthylène-imine : AN69ST

IX. CONSEQUENCES DE LA DIALYSE

1. Urée – créatinine

En prédialyse l’urée et créatinine étaient successivement de 1,76 ± 1 g/l et de 47,6 ± 3,14 mg/l. En postdialyse elles étaient de 1,33 ± 0,7 g/l et de 24,7 ± 4,9 mg/l. Le taux de réduction de l’urée était de 32,3%.

(57)

Incidents hypotensifs perdialytiques en réanimation : incidence, causes, pronostic et prévention 16 Box-and-whisker 6 5 4 3 2 1 0 TIME U RE E

AVANT DIALYSE POSTDIALYSE

Figure 3 : Variations de l’urée avant et après dialyse

Box-and-whisker 250 200 150 100 50 0 TIME CREATININE

(58)

17

2. Électrolytes

La natrémie en prédialyse était de 137,5 ± 9 mEq/l et en postdialyse de 137,7 ± 6,3 mEq/l

La Kaliémie en prédialyse était de 4,9 ± 1,25 mEq/l et en postdialyse de 4,26 ± 0,8 mq/l. Box-and-whisker 190 180 170 160 150 140 130 120 TIME NA+

(59)

Incidents hypotensifs perdialytiques en réanimation : incidence, causes, pronostic et prévention 18 Box-and-whis ker 9 8 7 6 5 4 3 2 1 TIME K+

Figure 6 : Variations de la kalièmie avant et après dialyse 3. Instabilité hémodynamique

50 patients avaient présenté 55 épisodes hypotensifs au cours des 105 séances d’hémodialyse (soit 52,3%).

Les pressions artérielles systoliques et diastoliques avaient diminué significativement en per et postdialyse : (Figure 3 et 4).  PAS : 124 ± 19,4 mmHg en prédialyse versus 103 ± 19 mmHg en

perdialyse

 PAD : 59 ± 14 mmHg en prédialyse versus 58,5 ± 16,2 mmHg en postdialyse.

(60)

Incidents hypotensifs perdialytiques en réanimation : incidence, causes, pronostic et prévention 19 B o x - a n d - wh i sk e r 1 8 0 1 6 0 1 4 0 1 2 0 1 0 0 8 0 6 0 TI ME P A S A V A NT D I A L Y SE PER D I A L Y SE POSTD I A L Y SE

Figure 7 : Variations de la PAS avant, per et post dialyse

B o x - a n d - wh i sk e r 1 1 0 1 0 0 9 0 8 0 7 0 6 0 5 0 4 0 3 0 2 0 TI ME P A D A V A NT D I A L Y SE PER D I A L Y SE POSTD I A L Y SE

(61)

20

X. RESULTATS DE L’ANALYSE STATISTIQUE :

En analyse univariée : La comparaison des différents paramètres étudiés a

été effectuée entre deux groupes de patients : groupe avec hypotension Gh+et groupe sans hypotension Gh-.

les paramètres d’hémodialyse enregistrés ne sont pas

retrouvés comme facteur de risque de survenue de l’hypotension au cours de la dialyse séquentielle (Tableau I).

L’hypovolémie en prédialyse n’est pas retenue comme facteur

favorisant la survenue d’accident hypotensif (14% vs 4%, p:NS)

L’état de choc et la défaillance viscérale sont les principaux

facteurs à risque d’hypotension perdialytique. (Tableau II). L’analyse de tous les autres paramètres n’avait trouvé aucune différence significative.

L’analyse multivariée n’a pas permis de retenir un facteur de risque

(62)

21

Tableau I : Paramètres d’hémodialyse et risque de survenue d’accidents hypotensifs en

(variables quantitatives). 55 séances d’HDI avec hypotension m ± ET 50 séances d’HDI sans hypotension m ± ET p Débit (ml/min) 375 ± 136,7 412,65 ± 230,7 NS Durée (mn) 152,71 ± 60,67 160,74 ± 61,71 NS UF (ml) 1161,43 ± 732 1264,71 ± 888,78 NS Conductivité 138,96 ± 0,75 139,1 ± 0,57 NS PVC perdialyse 8,86 ± 3,55 10,29 ± 3,76 NS

m : moyenne ; ET : Ecart type ; NS : non significative

Tableau II : Facteurs de risque de survenue de l’hypotension artérielle au cours des séances

d’hémodialyse (variables qualitatives).

Patients avec hypotension n = 50 Patients sans hypotension n = 24 p Hypovolémie en prédial. 7 (14%) 1 (4%) NS

Etat de choc prédial. 41 (82%) 12 (48%) 0,002

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22

XI. EVOLUTION

L’évolution a été marquée par le décès chez 50 patients soit une mortalité globale de 67,5%. Dans le groupe Gh+, le taux de mortalité était de 80% (40 patients sur 50). La différence par rapport au groupe Gh- est significative (41,6% vs 80%, p<0,002)(Tab.III). De même, la mortalité est plus importante lorsque l’IRA est d’origine septique (p<0,001)(Tab.IV) et lorsque le nombre d’organes défaillants est grand (1 défaillance vs 2 défaillances et plus : p<0,001) (Tab.V). La durée d’hospitalisation moyenne des patients a été de 8,15 jours.

Tableau III : La mortalité selon l'équilibre hémodynamique perdialyse (p<0,002)

Hypotension Nbre malades Nbre décès Taux de mortalité

avec 50 40 80%

sans 24 10 41,6%

Tableau IV : La mortalité selon le mécanisme de l'IRA (p<0,001)

Mécanisme IRA Nbre malades Nbre décès Taux mortalité

Septique 43 37 86,04%

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Tableau V : La mortalité selon le nombre d'organes défaillants

Tableau VI : Comparaison entre survivants et décédés selon les paramètres de la dialyse et

l'incidence de l'hypotension