d) La perception du salariat et du forfait à la capitation et la critique du paiement à l'acte

Ces deux modes de rétribution ont été évoqués par certains médecins et sont rapprochés ici car ils sont perçus le plus souvent de façon identique par les praticiens qui ne font pas de distinction entre paiement à la capitation, salariat et fonctionnariat.

De nombreux avantages sont cités, y compris par les médecins attachés à l'identité libérale. On y voit également en creux les défauts selon les praticiens de la rémunération à l'acte. Tout d'abord, pour les professionnels, le bénéfice de ce mode de rémunération semble être important :

− meilleures conditions de travail, d'après le docteur 12 du secteur 2 : « On est calme,

serein, détendu. Plutôt que prendre 30 patients par jour, on en prendra que 25, et on améliorera la qualité de vie. »

− meilleure protection sociale au niveau maladie et retraite : le docteur 13, du syndicat UFML, dit : « Moi, je veux bien être fonctionnaire. À la rigueur, en effet, travailler 35-

40 heures, avoir une retraite à 80 % comme... Sans problème, pourquoi pas, on peut discuter de ça. » tandis que le docteur 11 du conseil de l'ordre rappelle que « quand t'es salarié et tu es malade ou en vacances, t'es payé ».

Le docteur 12 conclut : « A partir du moment où vous touchez un salaire, où vous avez vos

cotisations sociales payées, où vous n’avez pas de soucis vis-à-vis de la retraite ou de l’URSSAF, vous travaillez sereinement. » et pense ainsi que « ça permettra à certains jeunes de s’intéresser d’un peu plus près à la médecine générale. »

Ensuite, pour la prise en charge des patients, des avantages sont décrits par certains médecins :

− le docteur 6 qui a eu l'occasion de travailler à la capitation en Belgique explique que cela permet de se centrer sur l'alliance thérapeutique et sortir de la négociation induite par le paiement à l'acte « avec la clôture de la consultation, sur un projet thérapeutique et pas

sur un projet... enfin c'est pas un projet mais qui n'est pas une clôture financière. ». Cela

rend possible également un suivi plus rationnel au niveau médical : « Et ça permet aussi

une pratique un peu plus, je dirais, aisée dans le sens de la gestion de certains actes quoi. Donc, ça va être beaucoup plus facile de demander aux gens de revenir (je parle des structures au forfait) pour faire un contrôle d'oreille. « Ecoutez je ne mets pas

d'antibio aujourd'hui mais je revois dans 48 heures si ça va pas mieux quoi. » Hop hop,

on regarde l'oreille et le problème de payer une consultation ne se pose pas. Ni pour les gens, ni pour nous. »

− plusieurs médecins soulignent ainsi l'effet inflationniste du paiement à l'acte, comme le docteur 12 du secteur 2 : « A partir du moment où on est salarié, on n’a plus de course à

l’acte à faire. Il n’y a plus pléthore et multiplication des actes. » alors que le docteur 4

insiste sur les dépenses induites par la logique de ce mode de rétribution : « Plus vous

travaillez vite, moins vous avez tendance à écouter les gens et du coup à prescrire plus, des médicaments comme des examens complémentaires. »

− Le changement de mode rémunération permet enfin de réorienter les soins vers la prévention et l'éducation à la santé, comme y aspire le docteur 10 : « si je pouvais être

médecin salarié, garder tous mes patients une demi-heure, faire de l'éducation ou avoir des après-midis pour faire des cours aux patients d'éducation thérapeutique, j'en rêve. »

Un effort important sur la prévention et l'éducation à la santé est plébiscité par plusieurs médecins du panel, de toutes les profils : ils estiment que les pouvoirs publics ne font pas assez d'efforts pour toucher les populations qui ne consultent pas via les écoles ou les lieux de travail mais aussi que le mode du paiement à l'acte ne permet pas de réaliser ce genre de tâches. Le docteur 5 explique sa manière de détourner le système, à son sens, pour y parvenir tout de même : « moi je vois les gens, je leur demande de venir me voir une fois

par an pour faire un check-up quand ils vont bien et je fais payer une consultation à la Sécurité Sociale, ce que je n'ai normalement pas le droit de faire : la prévention, c'est normalement pas payant. C'est pas remboursé par la Sécurité Sociale. »

Enfin, le paiement à l'acte ne permet pas de rendre compte des différences de complexité des consultations de médecine générale et notamment d'un facteur important dans la rémunération : le temps identifié comme tel par le docteur 8. Des médecins peuvent être ainsi troublés dans certaines situations comme le docteur 2 : « Alors après elle, y en a un

autre qui a le nez qui coule alors « vous voulez pas regarder ? ». alors tu regardes, toi tu t'en fous... Quand tu sors de là, toi tu as gagné 92 euros en vingt minutes. Et c'est là que je dis : moi j'ai pas intérêt, mais j'ai une certaine éthique donc je me dis : « c'est de l'argent

volé, quoi... » alors, d'un autre côté, j'ai pas envie de pas me faire payer non plus parce

qu'il y a quand même pas de raison, faut pas être con, quand le percepteur, il arrive et qu'il te demande tes impôts. Mais si tu veux, c'est pas très satisfaisant. » L'exemple donné par le

docteur 5 montre combien le fait de coter un acte peut être subjectif et fluctuent selon les médecins et chez un même médecin : « Ma copine C... elle fait pas payer les gens par

principe quand elle ne les examine pas (…) Parfois c'est dans le courant même de la consultation que tu bascules (…) C'est à l'instinct que je fais payer. »

Au final, le docteur 8 pense néanmoins qu' « il faut laisser le choix au médecin car l'un dans

Outre la dépendance aux organismes payeurs déjà déplorée pour les rémunérations forfaitaires précédentes, deux autres points négatifs du salariat ou de la capitation sont évoqués :

− un risque de désinvestissement et une perte de productivité du médecin, du fait de l'absence de corrélation entre son activité et son revenu, comme l'illustre le docteur 3 : « j'en pense que c'est dangereux parce que tu salaries les médecins. Moi, je vais

prétendre à travailler de 8h à 12 h et de 14h à 18h et puis après...hein ? Voilà ! Je ne suis plus sur un mode libéral. Voyez avec la SECU moi ils me payent tant, c'est eux. »

− un risque de perte de niveau de revenus si la rétribution décidée est trop faible ou en tout cas, une entrave pour le médecin qui ne peut plus augmenter son revenu à sa guise, comme le note le docteur 13 : « J'y suis opposé parce que ça nous empêche de nous

développer.»