Deux centre quatre-vingt-quatre patients adressés pour traitement chirurgical d’un hypospadias ont été inclus au sein des services d’urologie pédiatrique de l’Assistance
Publique – Hôpitaux de Paris (Hôpital d’Enfants Armand Trousseau, Hôpital Necker – Enfants Malades et Hôpital Universitaire Robert-Debré) entre novembre
2010 et août 2018. Les parents de ces patients ont tous bénéficié d’un entretien avec un chirurgien, un généticien (interrogatoire orienté sur les facteurs de risques génétiques) et un endocrinologue. Les patients ont eu un examen clinique détaillé au niveau des organes génitaux externes (Annexes 1, 2 et 3). Lors de l’intervention chirurgicale, dont la technique variait selon l’opérateur et la sévérité de l’hypospadias (posthectomie, urétroplastie selon Mathieu, selon Duplay-Snodgrass, selon Koyanagi ou selon Onlay - Duckett tube - Onlay avec couverture en double face), le chirurgien a noté la position du méat urétral avant chirurgie et la zone de division des corps spongieux après déshabillage de la verge pour caractériser la sévérité de l’atteinte et classer les patients en trois groupes : hypospadias antérieurs, moyens et postérieurs (Annexes 2 et 3). L’étude n’a pas modifié la prise en charge chirurgicale habituelle des patients.
Tous les patients (ou les parents pour les patients mineurs) inclus dans ce travail ont signé́ un consentement pour la réalisation d’études génétiques afin d'identifier l'anomalie génétique responsable de la pathologie (Annexe 4).
Des prélèvements sanguins sur tubes héparinés (caryotype) et EDTA (extraction d’ADN, séquençage, étude pangénomique) et des prélèvements périphériques par frottis urétral à l’aide d’une éponge à salive (kit Oragene DNA, DNA Genotek Inc., Kanata, Ontario, Canada) avant désinfection cutanée ainsi qu’une biopsie du prépuce (dont la taille peut varier selon la technique opératoire utilisée) ont été réalisés au bloc opératoire lors de l’anesthésie générale. La biopsie de prépuce a été fragmentée et mise en culture pour l’extraction de l’ADN tissulaire. Une analyse cytogénétique par caryotype standard, une CGH-array par puce SNP-array et une extraction d’ADN à partir des lymphocytes sanguins, du tissu préputial ou du tissu urétral pour séquençage des trois gènes candidats
83 AR, MAMLD1 et NR5A1 ont été réalisées. Un prélèvement sur un tube sans anticoagulant a été prélevé pour congélation en vue d’une analyse endocrinienne ultérieure.
Les parents ont été également prélevés sur EDTA pour extraction de leur ADN. L’ensemble des données épidémiologiques, cliniques, endocrinologiques, chirurgicales et génétiques a été répertorié sur une base de données. Les données statistiques ont été recueillies et analysées par Microsoft Excel, Microsoft Office Professionnel 2019 (Microsoft France, Issy-Les-Moulineaux). Les données figurant dans les tableaux ont été écrites en moyenne pondérée par l’écart type, en médiane avec interquartile ou extrêmes entre parenthèses. La signification statistique a été fixée à une valeur p<0,05. Toutes les analyses ont été effectuées avec Stata (Stata 12.1; StataCorp, College Station, TX, États-Unis).
Plusieurs cohortes de patients ont ainsi pu être constituées en fonction du type, de l’origine connue ou non et de la gravité de leur atteinte génitale.
1. Cohorte 1 : 46,XY DSD
Les patients inclus dans cette étude correspondaient à des enfants à caryotype XY présentant des malformations génitales variées associées à un hypospadias. Ils ont été recrutés au sein de l’unité de Génétique Chromosomique du Département de Génétique Médicale de l’Hôpital d’Enfants Armand Trousseau à Paris, adressés par les services de génétique clinique, d’endocrinologie pédiatrique et d’urologie pédiatrique de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris (Hôpital d’Enfants Armand Trousseau, Hôpital Necker – Enfants Malades et Hôpital Universitaire Robert-Debré) entre novembre 2010 et août 2018. Les critères d'inclusion dans cette cohorte étaient :
- Soit la présence d’un hypospadias non distal, soit moyen, soit postérieur ; - Soit la présence d’un hypospadias distal associé à :
o une cryptorchidie bilatérale, palpable ou non ; o ou la présence d’un testicule non palpable ; o ou une anorchidie bilatérale.
84 La cohorte était donc composée de patients ayant :
- Une anomalie du développement testiculaire : dysgénésie gonadique complète (CGD) ou partielle (PGD), régression gonadique, ovotestis ;
- Une anomalie de la synthèse ou de l’action des androgènes (5-alpha-réductase, CAIS, PAIS, récepteur LH, AMH) ;
- Une anomalie de la différentiation sexuelle : hypospadias proximal « isolé ».
2. Cohorte 2 : Hypospadias isolé
Les patients inclus dans cette étude ont été adressés pour traitement chirurgical d’un hypospadias distal isolé et inclus au sein du service d’urologie pédiatrique de l’hôpital d’Enfants Armand Trousseau entre novembre 2010 et août 2018. Les critères d'inclusion dans cette cohorte étaient la présence d'un hypospadias distal isolé - après examen clinique par le chirurgien et ensuite après déshabillage de la verge lors de la chirurgie correctrice - sans caractère familial du premier ou second degré à l’interrogatoire. Une cryptorchidie palpable unilatérale ne faisait pas partie des critères d’exclusion, ni la notion de procréation médicale assistée.
3. Cohorte 3 : REMAPAR
Pour la partie du travail concernant l’étude d’une relation possible entre le taux d’hCG pendant la grossesse et la survenue d’un hypospadias, nous avons utilisé également les données du registre parisien des malformations congénitales REMAPAR basé sur la population ( http://www.epopé-inserm.fr/fr/grandes-enquetes/enregistr-des-malformations-congenitales-de-paris), qui enregistre tous les cas d’anomalies congénitales et d’anomalies chromosomiques chez les enfants nés vivants, les nouveau-nés (≥ 22 semaines de gestation) et les interruptions de grossesse. Le registre couvre la population des femmes qui vivent dans la région parisienne (Paris et sa banlieue environnante) et qui accouchent ou qui ont une interruption de grossesse dans une maternité parisienne. Le nombre annuel d'accouchements dans cette population est d'environ 38 000.
85 Le registre de Paris est membre du JRC-Réseau Européen de registres des malformations congénitales (https://eu-rd-platform.jrc.ec.europa.eu/eurocat) et du Centre international d'information pour la surveillance et la recherche des anomalies congénitales (http://www.icbdsr.org/). Le registre suit la méthodologie d'EUROCAT et la qualité des données est régulièrement contrôlée à la fois par EUROCAT (indicateurs de qualité du lien vers le site Web) et par le Comité national des registres en France. L'examen des procédures en matière de confidentialité des données est supervisé à la fois par le Comité national des registres et par le Comité national de l'informatique et des libertés (autorisation no DR-2016-393, octobre 2016). Les données sont basées sur des dossiers médicaux et sont collectées à partir de plusieurs sources, y compris les maternités, les services de néonatologie, de chirurgie pédiatrique, de cytogénétique et de fœtopathologie.
Nous avons obtenu des données du REMAPAR pour les années 2011 - 2016. La population initiale de l’étude comprenait 3172 femmes enceintes ayant
donné naissance à un nourrisson de sexe masculin né vivant avec une malformation congénitale (Figure 15).
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Figure 15. Caractéristiques de la cohorte REMAPAR.
*Les cas nés après PMA ont été exclus
DS, Down syndrome; GA, gestational age; hCGb, free beta-hCG; N, number.
Après exclusion des cas dont la valeur de bêta-HCG était inconnue, dont la grossesse était induite par PMA ou dont le caryotype anténatal montrait des anomalies chromosomiques ou génétiques, la population étudiée comprenait 194 garçons présentant un hypospadias isolé et 1 075 témoins. Dans les cas pour lesquels un compte-rendu opératoire était disponible (N = 125), nous avons obtenu des données sur le type d'hypospadias (proximal / distal).
Dans les cas pour lesquels une intervention chirurgicale était disponible, les hypospadias ont été classés en fonction de l'emplacement de la lésion de l'urètre, en utilisant le code Q54 de la CIM-10. Les cas ont été classés par gravité en deux phénotypes :
- Distal, comprenant les hypospadias glandulaires, balaniques (Q54.0) et péniens moyens (Q54.1), et ;
- Proximal, qui comprenait les hypospadias pénoscrotaux (Q54.2) et périnéaux (Q54.3).
87 Enfin, les cas pour lesquels le phénotype n'a pas pu être confirmé faute de compte rendu, ont été classés comme non spécifiés.