b. Les patients de la cohorte S. AGES

Nous avons comparé nos données concernant les patients à l'inclusion à celles des sujets d’autres cohortes de sujets âgés. Il est en effet important de savoir si « nos » patients se distinguent en termes d'âge, de sexe, de mode de vie, d'autonomie et de fonctions cognitives de patients d’autres études pour identifier les biais de recrutement dans S. AGES.

Les sujets de S. AGES étaient plus âgés, ce qui s'explique par les conditions d'inclusion puisque les médecins devaient inclure un ratio de 1/3 de patients âgés de moins de 75 ans pour 2/3 de plus de 75 ans ; l'objectif était de recruter une population plus âgée et souvent moins incluse dans les études. La proportion de femmes était similaire dans toutes les études. La proportion de sujets veufs (ves) était un peu moins importante que celle observée dans l'étude 3C, mais la proportion de sujets vivant seuls dans S. AGES était nettement plus importante que celle de la cohorte italienne. L'une des explications peut être l'âge des participants, car plus la population est âgée, plus la proportion de sujets veufs (ves) est importante.

Le score MMSE moyen des patients de S. AGES était proche de celui de l'étude 3C, la proportion de patients avec un score MMSE entre 28 et 30 était de 59 % chez les patients de S. AGES ; cette proportion était plus faible dans l'étude 3C, 55 % des hommes et 53 % des femmes ont un MMSE entre 28 et 30. Les patients de S. AGES étaient très peu atteints de troubles cognitifs.

L'autonomie des patients de S. AGES était proche de celles des patients de la cohorte canadienne. Dans S. AGES comme dans 3C, les patients avaient un niveau d'études supérieur à celui des personnes de la même tranche d'âge en population générale. Pour une personne âgée de 95 ans en 2009 (début de recrutement de S. AGES) donc née en 1914, on considère qu’elle a obtenu son baccalauréat à 18 ans, donc entre 1931 et 1932 ; un sujet de 65 ans, avec le même raisonnement, aura obtenu son baccalauréat entre 1961 et 1962. Le pourcentage d’étudiants ayant obtenu leur

baccalauréat dans ces générations était de 2,5% en 1931 et de 11,7 % en 1961 (Ministère de l’éducation nationale, 2007). Le biais de recrutement lié au fait que les sujets de niveau d'études élevés participent plus aux études a également été constaté dans d’autres cohortes incluant des sujets plus jeunes comme dans les cohortes GAZEL ou CONSTANCES (Goldberg et al., 2017; Tran et al., 1994; Zins et al., 2015).

Il est difficile de comparer les pathologies des patients de S. AGES à celles des participants aux autres cohortes, les patients de S. AGES étant recrutés précisément pour des pathologies. En outre les données médicales des patients de S. AGES ont été renseignées par les médecins généralistes et non sur les déclarations des participants comme dans l'étude 3C.

En résumé, les patients de la cohorte S. AGES étaient plus âgés que les participants aux autres cohortes, probablement du fait du ratio de recrutement imposé aux médecins, et leur niveau d'études était plus élevé que celui de la population générale de même âge. Les patients de la cohorte S. AGES avaient peu de troubles cognitifs.

- Les sous-cohortes : la particularité de la sous-cohorte douleur

Les caractéristiques à l’inclusion des patients des sous-cohortes diabète et FA étaient très proches. En revanche, les patients de la sous-cohorte douleur chronique étaient plus souvent des femmes, ce qui explique probablement que les veuves soient plus représentées ainsi que les sujets vivant seuls, les femmes ayant une espérance de vie plus longue. Dans la cohorte finlandaise, la proportion des sujets vivant avec un partenaire à domicile était de 77 % chez les hommes contre 42 % chez les femmes(Martikainen et al., 2008).Dans la sous-cohorte douleurs chroniques, la proportion de sujets autonomes était moins importante que dans celles des deux autres sous-cohortes, ce qui peut s’expliquer par la pathologie d'inclusion : l'une des premières conséquences des douleurs est sa répercussion sur les actes de la vie courante (Bertin et al.,2013).

- La sous-cohorte diabète (S. AGES diabète)

Le diabète des patients de cette sous-cohorte était bien équilibré, la plupart des patients étaient autonomes et présentaient peu de troubles cognitifs, ce qui peut s'expliquer par les critères d'inclusion : les patients n'étaient pas institutionnalisés, devaient être en mesure de comprendre les tenants et aboutissants de l’étude et de donner leur consentement ; de plus, leur pronostic ne devait pas être engagé. Trois études françaises et une étude nord-américaine portant sur les diabétiques âgés ont été retrouvées dans Pubmed, et les caractéristiques des patients de S.AGES diabète ont été comparées à celles des participants à ces études.

A l'inclusion, par rapport aux autres études, les patients de GERODIAB avaient un diabète plus grave, d'évolution plus longue et moins bien équilibré (HbA1c), avec plus de complications

macrovasculaires et microvasculaires, à l'exception de l'insuffisance rénale (définie par un DFG < 60 ml/min/1,73m²). Ces différences peuvent être liées au recrutement : les patients de GERODIAB étaient recrutés par des médecins spécialistes de second recours, donc amenés à traiter des patients plus gravement atteints que ceux qui sont pris en charge par les médecins généralistes.

Pour les patients âgés de plus de 65 ans d'ENTRED, la durée d'évolution du diabète était plus longue que celle des patients de S.AGES diabète. Le contrôle du diabète était similaire à celui de S.AGES diabète. Les proportions de complications microvasculaires, neuropathie, insuffisance rénale et protéinurie, étaient similaires dans ENTRED et S.AGES diabète : environ deux patients sur 10. Pour les complications macrovasculaires, les patients de S.AGES diabète avaient moins de complications coronaires alors que les proportions d'événements cérébro-vasculaires étaient similaires dans les 2 études.

Les patients de The Diabetes and Aging Study étaient plus jeunes que ceux de S.AGES diabète, et leur diabète était aussi bien contrôlé. Pourtant, ils ont présenté de nombreuses complications, avec des proportions d'accident vasculaire cérébral, d'infarctus du myocarde et de protéinurie similaires à celles observées dans S.AGES diabète à l'inclusion. Nous aurions pu attendre plus de complications, notamment cardio-vasculaires, chez les patients de S.AGES.

En résumé, les différentes études réalisées chez des patients diabétiques âgés non institutionnalisés montrent que les complications augmentent avec l'âge et la durée d'évolution de la maladie, comme récemment observé dans le suivi de la cohorte The Diabetes and Aging Study.

Dans les trois cohortes françaises, la proportion de patients traités avec une monothérapie orale était similaire. Le traitement oral de première ligne du diabète était la Metformine, utilisée seule ou en combinaison. La proportion de patients traités par sulfamides était plus élevée chez les patients d'ENTRED. Le pourcentage de patients traités par l'insuline était beaucoup plus grand dans GERODIAB par rapport à S.AGES diabète et ENTRED. Cela pourrait expliquer la différence observée entre S.AGES diabète et GERODIAB dans la fréquence de survenue d'hypoglycémie sévère. Dans l'étude The Diabetes and Aging Study, le pourcentage de patients traités par insuline était similaire, mais les sulfamides, et non la Metformine, était le traitement de première intention. L'évolution au cours de la dernière décennie des lignes directrices des recommandations sur la gestion du diabète, qu’elles soient nationales, européennes ou nord-américaines, le temps nécessaire à l'introduction ces recommandations dans la pratique clinique et les divergences entre les pays pourraient être à l’origine des différentes utilisations des sulfamides dans les cohortes. Le choix de la thérapie antidiabétique semble principalement suivre les directives internationales récentes avec l’usage des anti-diabétiques oraux en mono ou en association en premier recours puis l’utilisation de l'insuline.