Patient transplanté et antalgie :

La douleur est un symptôme important. Toute douleur est par définition subjective et sa traduction par le malade est souvent difficile à interpréter, car la douleur est la fois sensorielle, émotionnelle et culturelle. Il est important de savoir bien l’évaluer.

Le conseil s’adressera le plus fréquemment à un patient souffrant de douleurs chroniques non invalidantes et bien définies (ex : céphalées ou arthralgies…)

• Savoir évaluer la douleur :

Le malade est le seul véritable expert pouvant apprécier l’intensité de sa douleur.

La réaction est extrêmement variable et dépend de nombreux facteurs propres à chaque malade et à chaque situation.

L’interrogatoire doit donc permettre de reconnaître le type de la douleur en la faisant décrire par le patient. Il faut faire préciser sa localisation, son étendue, ses irradiations. Le patient doit aussi préciser la durée, le rythme, la fréquence ainsi que les circonstances d’apparition.

• Savoir évaluer la prise en charge de la douleur :

Le soulagement de la douleur n’est obtenu que par la suppression de la cause initiale, et lorsque que cela n’est pas réalisable, par atténuation ou élimination de la sensation de douleur.

La douleur peut être traitée de manière non spécifique avec des antalgiques à action périphérique et centrale, mais encore par des méthodes physiques (chaleur, froid, immobilisation), des substances bloquant l’influx nerveux, par la chirurgie ou d’autres méthodes aux résultats variables (ex : acupuncture…)

La pharmacologie actuelle des antalgiques se résume, pour l’essentiel à 4 substances : l’aspirine, l’ibuprofène, le paracétamol et la morphine (et ses dérivés). Cette dernière étant le produit de référence des antalgiques centraux pour le traitement des douleurs aigues ou chroniques.

Le paracétamol est très utilisé pour traiter des douleurs d’intensité modérée. Sa tolérance est excellente, mais il ne faut pas oublier le risque d’intoxication hépatique. L’aspirine et l’ibuprofène sont largement utilisés pour traiter les douleurs d’intensité modérée avec ou sans composante inflammatoire. [31]

Le pharmacien peut délivrer « à la demande » certains antalgiques périphériques (aspirine, ibuprofène, paracétamol et codeine). Il ne doit pas ignorer cependant l’existence de paliers des antalgiques :

 Palier I (douleurs de faible intensité) = analgésiques périphériques (aspirines, paracétamol et AINS)

 Palier II (douleurs d’intensité modéré) décomposé en IIA=analgésiques centraux faible (codéine, dextropropoxyphène) et IIB=morphiniques agonistes/antagonistes (buprénorphine/nalbuphine)

 Palier III (douleur sévère) = analgésiques centraux forts.

• Problème posé :

La douleur quelle qu’en soit l’origine est un motif très fréquent de demande de conseils à l’officine.

Le patient transplanté nécessite de la part du pharmacien une attention toute particulière lors de cette demande. En effet, tout médicament conseillé par le pharmacien est susceptible d’induire une interaction médicamenteuse de part le nombre important de médicaments déjà pris au quotidien par le patient transplanté. De plus il faudra se méfier de la toxicité potentielle du médicament proposé.

Certains médicaments immunosuppresseurs peuvent entrainer céphalées et douleurs musculaires. Dans ce cas, le patient transplanté devra consulter son médecin.

Bien évidemment, le pharmacien devra savoir « passer la main », dès que le problème posé dépassera le domaine de ses compétences.

• Objectifs de la prise en charge du pharmacien :

Lors de la demande d’antalgique au pharmacien d’un patient transplanté, l’objectif sera de diminuer l’intensité de la douleur du patient, à un niveau supportable pour améliorer sa qualité de vie et de réduire les répercussions psychologiques de la douleur mais aussi de prévenir le risque de passage à la chronicité.

Comme pour tout patient poly médicamenté, il faudra, bien évidemment éviter toutes interactions médicamenteuses avec le traitement en cours, mais aussi éviter la toxicité de certaines molécules.

• Les différentes solutions proposées par le pharmacien :

Le pharmacien pourra conseiller et délivrer des antalgiques dans deux circonstances bien définies :

o La douleur est manifestement banale (petit traumatisme, douleurs dentaires, céphalées simples…)

o La douleur est bien connue et même souvent définie comme « habituelle » par le malade : c’est le cas des douleurs rhumatismales et le cas des douleurs prémenstruelles. [31]

Il dispose pour cela de différentes molécules : Paracétamol

Le paracétamol est l’antalgique de palier 1 le plus connu et le plus utilisé. On peut l’utiliser sans risque chez le patient transplanté aux doses habituelles. Malgré sa toxicité hépatique, le paracétamol peut être utilisé à doses normales chez le patient ayant subi une transplantation hépatique. Toutefois, comme pour n’importe quel patient, transplanté ou non, il faut évidemment différencier la consommation chronique de la consommation ponctuelle de paracétamol.

La consommation ponctuelle de paracétamol ne pose aucun problème chez le patient transplanté, mais la chronique est fortement contre indiquée chez tous patients.

Aspirine

L’aspirine, ou acide acétylsalicylique, a de nombreuses propriétés : antalgique, antipyrétique, anti-inflammatoire, et antiagrégant plaquettaire à faible dose. A cause de cette dernière et comme cela a déjà été dit précédemment, l’aspirine sera fortement déconseillée chez le patient transplanté.

Ibuprofène et autres anti-inflammatoires non stéroïdien

L’ibuprofène est un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) utilisé par voie orale et cutanée.

Tout comme l’aspirine, l’ibuprofène n’est pas utilisable chez le patient transplanté. Même si l’effet antiagrégant plaquettaire de l’ibuprofène est bien moindre que celui de l’aspirine.

Les autres AINS ne sont pas disponibles en officine, sans prescription médicale.

Codéine

La codéine est un dérivé morphinique antitussif d’action centrale et un antalgique de palier 2 (opioïde léger). Elle est présente en faible quantité en association avec le paracétamol dans certaines spécialités non listées.

Ces spécialités peuvent être conseillées chez le patient transplanté, tout en ne négligeant pas la possibilité de constipation qu’elle peut engendrer….

Pour conclure :

Toute douleur d’origine et d’expression douteuses doit faire l’objet d’une consultation sans délivrance préalable d’antalgiques et en conseillant autant que possible toute abstention thérapeutique, afin de ne pas masquer la véritable cause de la douleur. [27]

Mais dans le cas ou la consultation n’est pas possible, l’utilisation de paracétamol, éventuellement de codéine, a dose exonérée peuvent être envisagées. L’aspirine et l’ibuprofène seront proscrits.

4.3.2 Patient transplanté et diarrhée :