I. ROUGEOLE
1-Historique :
La rougeole est une maladie dont les symptômes sont causés par un agent infectieux : le virus de la rougeole. Ces symptômes sont décrits pour la première
fois au Xème siècle par un médecin musulman Rhazés
(Abu-Bakr-Mohammed-ibn-Zakaria al-Razi (860-932) [1]. Il considérait la maladie comme une autre
forme de variole mais personne ne comprenait son mode de transmission. Des maladies caractérisées par une éruption cutanée étaient apparues partout en Eu-rope pendant plusieurs siècles. Depuis leur nombre n’avait pas arrêté d’augmenter. Aujourd’hui encore, la rougeole est l’une des causes majeures de mortalité chez les enfants dans les pays en développement [1]. Au XVIIIe siècle, la transmission de la maladie est démontrée expérimentalement par Howe lors
de tentatives de vaccination par scarification. Au début du XXème siècle, les
ré-sultats étaient confirmés par les travaux de J. Enders et T. Peebles. Ils réussirent à isoler puis à cultiver le virus de la rougeole sur des cellules en 1954 [1]. Ceci a ouvert la porte aux études de biologie moléculaire, puis la mise au point de tests diagnostiques et enfin le développement du vaccin vivant atténué après passage en culture.
Appelée « la première maladie de l’enfance », la rougeole est la maladie
virale aiguë la plus contagieuse [1]. Cependant, elle peut survenir à tout âge, dès
2-Epidemiologie :
2-1-Agent pathogène : 2-1-1-Classification :
Le virus de la rougeole (MeV pour measles virus) est un virus très ancien. Il appartient au genre Morbillivirus dans la famille des Paramyxoviridae, sous-famille des Paramyxovirinae.
Figure 1 : Représentation schématique d’un Paramyxovirus [2]
Le genre Morbillivirus comprend de nombreux virus animaux, dont le virus de la maladie de Carré des jeunes chiens (CDV pour canine distemper virus), le virus de la peste bovine (RPV pour rinderpest virus), le virus de la peste des pe-tits ruminants, et des virus infectants les mammifères marins. Génétiquement et antigéniquement le virus de la rougeole est très proche du RPV.
Tableau I : Classification du virus de la rougeole [3] Ordre
Mononegarivales
Famille Sous famille Genre Exemples
Rhabdoviridae Virus de la rage
Filoviridae Virus Ebola
Bornaviridae BDV Paramyxoviridae Pneumavirinae Pneumovirus VRS Metapneumovirus Hmpv Paramyxovirinae
Respirovirus Virus de Senda
Rubulavirus Virus des oreillons
Henipavirus Virus Nipah
Morbillivirus
Virus de la rougeole CDV
2-1-2-Structure du virus:
Le virus de la rougeole possède un caractère antigénique stable. On ne lui connait qu’un seul sérotype [1].
Le génome : Le virus de la rougeole est un virus à ARN simple brin
(monocaténaire) de polarité négative dont le génome est linéaire, non segmenté [1,4]. Il comprend 15984 bases formant six gènes N-P/V/C-M-F-H-L qui codent pour huit protéines [4,5] dont une ARN polymérase ARN dépendante.
La nucléocapside : c’est un complexe ribonucléoprotéique (RNP). Elle est de forme hélicoïdale.
Les protéines structurales N, H, F, M :
Le complexe RNP, dans lequel sont insérées la protéine phosphoprotéine (P) et la protéine large (L), est formé de l’ARN associé à la nucléoprotéine (N) [4,6].
La protéine N interagit avec d’autres facteurs comme la protéine
ma-trice (M) lors de l’assemblage ou les facteurs cellulaires [6,7].
L’enveloppe virale qui provient de la membrane plasmique de la cellule hôte lors du bourgeonnement contient les deux glycoprotéines virales : l’hémagglutinine (H) et la protéine de fusion (F). Ces deux protéines forment de courts spicules à la surface du virus. Elles jouent un rôle essentiel dans l’entrée du virus dans l’organisme d’hôte.
La protéine F, comme sa lettre le rappelle, fait fusionner l’enveloppe
vi-rale à la membrane cellulaire.
Cette enveloppe virale repose sur un squelette protéique constitué par la protéine M [1]. C’est probablement la protéine la plus abondante dans le virion [7]. Elle assure le maintien de la structure virale. Cette protéine hydrophobe re-couvre toute la surface interne du virus. On la considère comme un pont qui lie les glycoprotéines de l’enveloppe au complexe RNP [7].
Les protéines non structurales P, V, C, L :
Dans le deuxième gène P/V/C, dû à un changement du cadre de lecture lors de la traduction, trois protéines sont formées : les protéines P, V et C [6].
La protéine P est une protéine phosphorylée. Elle se lie à la protéine N
et fait partie du complexe transcriptase/réplicase. En effet, cette protéine assure la liaison de la protéine L à la nucléocapside via sa fonction de co-facteur de la polymérase [7].
La polymérase L forme l’ARN polymérase ARN dépendante avec la
protéine P [7]. Elle est l’enzyme clé de la transcription.
Bien que les protéines P et C soient codées par le même ARN messager (ARNm), elles sont traduites à partir de codons d'initiation différents et de cadres de lecture ouverts chevauchants. Le codon d’initiation utilisé pour la syn-thèse de la protéine C est situé 19 nucléotides plus loin que celui utilisé pour la protéine P [6].
La principale fonction de protéines V et C est de bloquer les réponses
pro-2-1-3-Propriétés physico-chimiques :
Le virus est rapidement inactivé par la chaleur (56 °C pendant 30 minutes) et la lumière. Il est également sensible à de nombreux désinfectants : hypochlorite de sodium à 1 %, éthanol à 70 %, glutaraldéhyde, formaldéhyde. La persistance de la contagiosité des virus sous forme d’aérosol en suspension est d’au moins 30 minutes.2-1-4- Cycle viral :
L’homme et le singe sont les seuls hôtes naturels du virus. Il n’existe pas de réservoir animal.
Le virus pénètre l’organisme par les voies aériennes supérieures ou la conjonctive du sujet indemne. Il se multiplie au niveau de l’épithélium respiratoire et du système réticulo-endothélial. À partir du cinquième jour d’incubation où débute une phase de virémie, le virus se propage de la muqueuse respiratoire vers les tissus lymphoïdes locaux, où la réplication virale a lieu, en particulier dans les macrophages. Le virus est ensuite disséminé dans les cellules épithéliales et endothéliales des différents organes (rate, ganglions, poumons, reins) où il se multiplie pendant la phase d’invasion, phase durant laquelle la virémie sérique est maximale. L’éruption rougeoleuse qui apparaît dans un deuxième temps est la conséquence de l’interaction entre les cellules T et les cellules infectées par le virus. L’éruption est donc un marqueur de la réponse de l’hôte face au virus [8,9].
L’action de l’immunité innée (phagocytant les virions libres sériques) associée à l’internalisation virale cellulaire baisse la virémie libre sérique
L’immunité rougeoleuse implique initialement essentiellement le système cellulaire, puis le système humoral.
En effet, l’immunité cellulaire est requise pour la clairance du virus, et donc la guérison de la rougeole, tandis que l’immunité humorale est nécessaire pour la protection contre l’infection (immunité vaccinale) ou la réinfection (im-munité naturelle). Ainsi, les patients présentant un déficit sévère (congénital ou acquis) de l’immunité cellulaire ont un risque augmenté de rougeole grave, avec des complications telle qu’une pneumonie ou une encéphalite, ce sans apparition préalable du rash caractéristique de la réponse immunitaire contre l’infection. Ces manifestations sévères sont liées à l’absence de clairance virale. En re-vanche, les déficits de l’immunité humorale peuvent passer inaperçus en don-nant un tableau de rougeole classique [9].
L’éruption cutanée coïncide avec l’apparition de la réponse immunitaire contre le virus de la rougeole, mais également avec le développement paradoxal d’une immunosuppression systémique profonde mais transitoire, augmentant le risque de complications par surinfection [10].
Selon une étude récente réalisée au Bengladesh, des taux de surinfection plus élevés par diarrhée sanglante, hydrique ou pneumonie ont été observés dans
les 6 à 8 semaines suivant un épisode rougeoleux chez l’enfant [11]. Cette
immu-nosuppression a été mise en évidence par les réponses négatives aux tests anti-tuberculiniques réalisés chez des enfants rougeoleux. Chez l’enfant, il semblerait que la réponse Th2 largement dominante induite par la rougeole inhibe la
ré-ponse Th1, rendant susceptibles aux germes intracellulaires [10]. Elle se traduit
par une déplétion des cellules immunitaires : après un épisode de rougeole, les lymphocytes T CD8+ retrouvent leur concentration plasmatique initiale 15 jours après la disparition du rash, les lymphocytes CD4+ après 30 jours et les
lym-2-2-Réservoir :
Le virus de la rougeole est strictement humain et la seule origine du virus morbilleux est l'homme malade, toutefois il n'existe pas de porteur sain de l'agent pathogène.
2-3-Transmission :
La rougeole est l’une des infections virales les plus contagieuses, avec le taux de reproductibilité le plus haut (15 à 20). Les épidémies peuvent apparaître dans une population lorsque le taux de sujets non immunisés dépasse les 10 %. Pour des personnes vivant sous le même toit, la probabilité d’un comptage est supérieure à 90 % [12].
Le virus de la rougeole est très labile, il peut rester vivant et infectant dans les gouttelettes respiratoires présentes dans l’air pendant plusieurs heures, par inhalation d’aérosols contaminés et plus rarement par contact avec des mains souillées ou des surfaces contaminées par des sécrétions oropharyngées. La période de contagiosité est maximale dans les 2 à 4 jours qui précèdent le rash, et jusqu’à 4 jours après l’apparition de celui-ci pour les immunocompétents [10].
2-4-Réceptivité :
Les réponses immunitaires à médiation cellulaire sont importantes aussi bien pour la pathologie que pour la guérison. L’immunosuppression propre à la maladie commence à l’apparition de la maladie clinique, avant l’éruption, et
Les anticorps peuvent être détectés dès l’apparition de l’éruption et l’infection entraîne une protection à vie. Les immunoglobulines M (IgM) apparaissent en premier, puis les IgG et les IgA, dans le sérum et les sécrétions.
Les IgM et les IgG sont produites dès le début. Les IgM atteignent un taux maximum sept à dix jours après le début de l’éruption, puis chutent rapidement, elles sont rarement détectées plus de huit semaines après le début de l’éruption. On considère généralement que leur présence témoigne d’une primo-infection par le virus rougeoleux (sauvage ou vaccinal). Mais leur absence, surtout dans les échantillons prélevés durant les trois premiers jours après le début de l’éruption, n’exclut pas l’infection, car certains tests sont peu sensibles. Les IgG atteignent un taux maximum environ deux semaines après le début de l’éruption et diminuent ensuite, mais elles restent détectables plusieurs années après l’infection [13].
2-5- Facteurs favorisants :
La rougeole est potentiellement plus grave [14]:
Chez les enfants de moins d’un an à cause de l’immaturité du système immunitaire entraînant un risque relativement particulièrement accru de pneumopathie.
Chez les adultes, surtout après 20 ans. Ceux-ci ont en moyenne quelques cinq fois plus de risques de présenter une encéphalopathie. Surtout en cas de fragilité préalable due à une pathologie chronique, à
Ou en cas de malnutrition et notamment de carence en vitamine A, qui sont les principaux facteurs expliquant une mortalité élevée dans les pays pauvres. Dans certains groupes de populations pauvres n’ayant pas accès à la nourriture et aux soins, l’OMS affirme que la létalité due à une épidémie de rougeole peut atteindre 10%, soit une létalité 1000 fois supérieure à celle retrouvée chez des enfants en bonne santé des pays occidentaux.
En cas de promiscuité, surpopulation, faible poids de naissance, bas niveau d'hygiène, immunodépression et grossesse.
Les épidémies de la rougeole sont aussi courantes et graves chez les réfugiés et les personnes déplacées [15].
2-6-Aspects épidémiologique : 2-6-1-A l’échelle mondiale :
En 2018, plus de 140 000 personnes sont mortes de la rougeole dans le monde, selon les nouvelles estimations de (OMS) et des Centres pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC) des États-Unis d’Amérique. Ces décès sont survenus tandis que le nombre de cas de rougeole explosait dans le monde en-tier, avec des épidémies dévastatrices dans toutes les Régions [16].
La plupart des décès sont survenus chez des enfants âgés de moins de 5 ans. Les bébés et les très jeunes enfants sont les plus exposés au risque de con-tracter la rougeole, avec des complications potentielles comme la pneumonie et
La rougeole peut être évitée par la vaccination. Toutefois, les taux de vac-cination dans le monde stagnent depuis près d’une décennie. L’OMS et le Fonds des Nations unies pour l’enfance (UNICEF) estiment que 86 % des enfants dans le monde ont reçu la première dose du vaccin antirougeoleux dans le cadre des services de vaccination systématique de leur pays en 2018, et moins de 70 % ont reçu la deuxième dose recommandée [16].
A l’échelle mondiale, la couverture vaccinale contre la rougeole n’est pas suffisante pour prévenir les épidémies. L’OMS recommande une couverture vaccinale de 95 % avec deux doses de vaccin antirougeoleux dans chaque pays et dans toutes les communautés pour protéger les populations de cette maladie [16].
En 2018, les pays les plus touchés ̶ ceux ayant le taux d’incidence de la rougeole le plus élevé ̶ étaient le Libéria, Madagascar, la République démocra-tique du Congo (RDC), la Somalie et l’Ukraine. Ces cinq pays représentaient près de la moitié des cas de rougeole dans le monde.
Cette année (2019), les États-Unis d’Amérique ont notifié le plus grand nombre de cas enregistrés depuis 25 ans, tandis que quatre pays d’Europe ̶ l’Albanie, la Grèce, le Royaume-Uni et la Tchéquie ̶ ont perdu leur statut de pays ayant éliminé la rougeole obtenu en 2018 à la suite d’épidémies rougeo-leuses prolongées ; cela se produit si la rougeole revient dans un pays après avoir été déclarée éliminée et si la transmission se poursuit sans interruption dans le pays pendant plus d’un an [16].
Tableau II: Incidence de la rougeole par million d'habitants par pays (UE / EEE)
1er octobre 2018-30 septembre 2019 [17].
2018 2018 2018 2019 2019 2019 2019 2019 2019 2019 2019 2019
Total Cases
Total lab- Country Oct Nov Dec Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep per positive
cases million cases Austria 0 4 1 25 33 1 27 38 8 4 7 1 149 16.9 138 Belgium 4 6 6 20 86 67 33 93 65 25 14 13 432 37.9 352 Bulgaria 0 0 0 0 51 185 279 281 236 84 42 17 1175 166.7 1064 Croatia 0 0 0 0 1 0 0 4 6 10 4 13 38 9.3 38 Cyprus 0 0 0 0 1 0 1 3 1 0 0 0 6 6.9 5 Czech Repu-blic 7 16 19 58 150 199 90 50 20 14 4 2 629 59.3 549 Denmark 0 0 1 2 5 4 2 1 1 0 0 0 16 2.8 16 Estonia 0 0 0 3 6 2 0 6 7 1 1 0 26 19.7 25 Finland 0 1 7 3 3 0 2 0 0 0 0 0 16 2.9 16 France 76 62 61 122 209 321 342 557 469 314 110 56 2699 40.3 1635 Germany 13 10 10 102 71 129 70 50 20 20 19 . 514 6.2 404 Greece 2 0 1 0 3 7 12 6 0 0 0 12 43 4.0 28 Hungary 0 0 1 2 5 4 2 9 0 1 0 0 24 2.5 24 Iceland 0 0 0 0 1 6 0 0 0 1 0 0 8 23.0 8 Ireland 1 1 0 2 18 23 6 10 2 3 1 3 70 14.5 36 Italy 82 58 76 180 173 229 310 237 218 151 78 19 1811 29.9 1520 Latvia 0 1 2 0 0 0 1 0 0 0 2 0 6 3.1 6 Lithuania 0 8 20 12 73 250 232 122 62 33 40 5 857 305.1 857 Luxembourg 0 1 0 0 0 15 7 1 1 0 0 0 25 41.5 25 Malta 0 0 0 0 0 3 13 11 3 0 1 0 31 65.2 31 Netherlands 0 0 2 4 4 10 2 13 16 10 15 2 78 4.5 65 Norway 0 0 0 0 1 7 3 3 1 0 2 0 17 3.2 14 Poland 21 79 114 164 239 287 256 244 123 41 9 5 1582 41.7 1054 Portugal 2 24 12 2 2 2 0 2 1 0 0 0 47 4.6 45 Romania 65 81 130 261 77 188 110 148 123 110 80 112 1485 76.0 1122 Slovakia 16 38 50 43 37 70 105 43 9 3 6 3 423 77.7 364 Slovenia 1 0 0 0 0 0 6 8 3 1 1 0 20 9.7 20 Spain 4 1 6 11 11 23 67 74 28 12 12 7 256 5.5 236 Sweden 1 0 3 0 1 4 6 4 2 2 0 1 24 2.4 21 United
King-2-6-2- La Région de la méditerranée orientale (EMRO) :
La Région de la Méditerranée orientale de l’OMS a atteint l’objectif mondial d’une réduction de 90 % de la mortalité par rougeole en 2007 [18].La couverture vaccinale de la Région par la première dose d’un vaccin renfermant le vaccin antirougeoleux a augmenté d’une façon remarquable de 70% en 1997 à 82% en 2009.
Les cas déclarés de rougeole ont diminué de 11 86% entre 1998 et 2008, et l'estimation de la mortalité rougeoleuse a diminué de 93% au cours de
2000-2008, ce qui représente 17% de la réduction de la mortalité mondiale due à la
rougeole au cours de cette période. Cependant 7000 parmi les 1 239 000 décès d’enfants de moins de cinq ans dans la Région de la Méditerranée orientale en
2008, étaient imputables à la rougeole, soit 20 décès par jour [19].
Malgré tous les efforts fournis dans le cadre de la stratégie de l’OMS de réduction de la mortalité rougeoleuse et de l’élimination de la maladie, la région EMRO n’a pas atteint la cible de l’élimination de la rougeole en 2010, et des flambées de rougeole se produisent encore dans certains pays tels que, l’Afghanistan, l’Irak, le Pakistan , la Somalie , le Soudan et le Yemen [19].
En Mars 2018, un total de 3075 cas de rougeole confirmés ont été déclarés en Algérie dont 6 décès [20].
2-6-3-Au Maroc :
En effet, il existe plusieurs agents pathogènes responsables des maladies à fièvres éruptives qui peuvent induire en erreur le diagnostic clinique, et par con-séquent, les données épidémiologiques.
Afin d’optimiser l’analyse des données épidémiologiques, la DELM et l’INH avec la collaboration du Bureau Régional de l’OMS ont mis en place un système de surveillance sentinelle basé sur la confirmation biologique des cas suspects de la rougeole et ce à travers 15 sites sentinelles répartis dans 5 villes (Agadir, Tanger, Kenitra, Meknès et Oujda) à travers le royaume. Ce système assure une surveillance intégrée, épidémiologique et virologique de tous les cas de fièvres éruptives.
En plus, le Maroc a été classé par l’OMS comme un pays en phase de pré-élimination. Ainsi, en 2018, sur les 94 cas de fièvres éruptives testés, 3 cas se sont révélés positifs à la rougeole et il n’y a eu aucun cas de décès [20].
2-7-Physiopathologie du virus :
Le virus de la rougeole pénètre par l’épithélium des voies respiratoires supérieures ou par la conjonctive et se multiplie dans les cellules de la mu-queuse. Puis il diffuse vers le tissu lymphoïde de voisinage, provoquant ainsi une destruction du tissu lymphoïde et une leucopénie marquée.
Il passe dans le sang (virémie primaire 2 à 3 jours après le contage) et se propage vers le tissu réticuloendothélial dans tout l’organisme. Le « déborde-ment » de cette ligne de défense aboutit, au (5e - 7e jour), à une virémie secon-daire correspondant à l’infection généralisée.