Autres éruptions fébriles :
Scarlatine (angine, adénopathies, fièvre, éruption) : très différent Varicelle, rubéole, exanthème subit, érythème polymorphe Maladie de Kasawaki : éventuellement, mais rare
Syndrome de Lyell : très différent
5-Traitement :
Il n’existe à ce jour aucun traitement spécifique pour traiter cette maladie. Une prise en charge clinique appropriée permet d 'éviter les complications graves de la rougeole. Le malade doit être correctement nourri, doit avoir un apport hydrique suffisant et recevoir un traitement contre la déshydratation pour pallier la perte de liquides et d’autres éléments essentiels entraînés par les diar-rhées et les vomissements. Des antibiotiques sont prescrits pour traiter les infections oculaires et auriculaires ainsi que la pneumonie.
Dans les pays en développement, il convient d’administrer à tout enfant pour lequel on pose le diagnostic de rougeole, deux doses de complément vita-minique A à 24 heures d'intervalle. L’administration de la vitamine A au mo-ment du diagnostic peut contribuer à éviter les lésions oculaires et la cécité. De plus, il a été établie que l’administration de vitamine A permettait de réduire la mortalité rougeoleuse de 50%. (OMS)
6-Prévention :
6-1- Présentations et caractéristiques du vaccin :
Tous les vaccins actuels sont des vaccins vivants atténués préparés à partir d’une souche cultivée sur des cellules d’embryon de poulet [30]. Le marché dispose de vaccins monovalents et de vaccins en associations [3,30]:
Le vaccin monovalent ou Rouvax de l’institut Mérieux-MSD dérive de la souche Schwartz suratténuée.
Le vaccin Rudi-Rouvax (Mérieux-MSD), dirigé contre la rougeole et la rubéole provient également de la souche Schwartz suratténuée. Le vaccin ROR Vax (Rougeole-Oreillons-Rubéole Mérieux MSD) D’autres vaccins non commercialisés au Maroc tels que IMMU RRO
(Oreillons-Rougeole-Rubéole INAVA) qui dérive de la souche Edmonston Moraten 749D.
Tous ces vaccins se présentent sous forme de poudre lyophilisée à diluer dans 0,5 ml de solvant en seringue préremplie et à utiliser nécessairement dans l’heure succédant à sa réhydratation [3].
A noter que ces vaccins renferment des traces de néomycine et de kanamycine et qu’ils doivent être conserver à 4°C à l’abri de la lumière.
6-2- Posologie et voie d’administration :
Le vaccin contre la rougeole peut être administré en même temps que la plupart des autres vaccins : Diphtérie-Tétanos-Coqueluche (DTC), hépatite B, Haemophilus influenzae, polio oral inactivé, fièvre jaune, varicelle, pneumocoque, méningocoque à condition d’utiliser des seringues différentes et des sites d’injection différents [31].
Le nouveau schéma de vaccination contre la rougeole au Maroc a été mis en place à partir de 2014 et comporte :
Une première dose qui doit être administrée à l’âge de 9 mois ; Une deuxième dose à l’âge de 18 mois.
En France, La vaccination contre la rougeole est obligatoire pour les en-fants depuis le 1er janvier 2018, elle est exigible pour l’entrée en collectivité pour les enfants nés depuis le 1er janvier 2018 [32].
Tableau III : Vaccination contre la rougeole- rappel du calendrier des vaccinations Recommandations générales
Age de la vaccination Vaccin
12 mois (obligatoire) 1ère dose de vaccin ROR Entre 16 et 18 mois (obligatoire)
2ème dose de vaccin ROR (cette 2ème dose peut être administrée
avant 16 mois sous réserve de respecter un délai minimal de 1
mois entre les 2 doses) Personnes nées depuis 1980
Les personnes nées depuis 1980 devraient avoir reçu au total deux doses de vaccin trivalent, en
6-3- Réponse au vaccin :
Le vaccin provoque une infection inapparente ou bénigne, non contagieuse. Des anticorps antirougeoleux se développent chez environ 95 % des enfants vaccinés à 12 mois et 98 % des enfants vaccinés à 15 mois. Les taux de séroconversion sont identiques que le vaccin soit monovalent, trivalent (rougeole, oreillons et rubéole) ou tétravalent (rougeole, oreillons, rubéole et varicelle) [30].
3 à 5 % des vaccinés avec une seule dose ne répondent pas, en raison soit de la présence d’anticorps passifs, de vaccin endommagé ou autres raisons. La plupart des personnes qui n’ont pas répondu à une première dose vont répondre à une seconde, et les études ont montré que 99 % des vaccinés ayant reçu
2 doses après 12 mois développent des anticorps [33], ce qui est un des motifs de l'introduction d'une deuxième dose dans le calendrier vaccinal.
Même si le taux d’anticorps induits par la vaccination est inférieur à celui obtenu après la maladie, les données épidémiologiques et sérologiques prouvent que la protection induite est durable, et ce, probablement pendant toute la vie [34].
Les échecs de la vaccination après 2 doses peuvent survenir, mais sont très rares et ne jouent qu’un rôle mineur dans la transmission de la maladie et la survenue d’épidémies [30].
6-4- Indications et contre-indications : 6-4-1-Indications :
Le vaccin antirougeoleux doit être indiqué à tous les nourrissons et jeunes enfants et recommandé aux adolescents et aux adultes exposés à un risque relativement plus élevé de rougeole.
L’âge optimal de la vaccination antirougeoleuse dépend de la situation épidémiologique locale et de considérations programmatiques.
6-4-2-Contre-indications :
Infection fébrile sévère ; dans ce cas, comme pour toute vaccination, reporter l’injection du vaccin.
Allergie connue à la néomycine ou à tout constituant du vaccin
Déficits immunitaires congénitaux ou acquis touchant l’immunité cellulaire
Cas particulier des enfants nés d’une mère infectée par le VIH : le passage obligatoire des anticorps VIH maternels de type IgG à travers le placenta rend ininterprétable la sérologie de l’enfant jusqu’à 9 ou 10 mois environ (la persistance des anticorps maternels a été détectée jusqu’à 14 mois) [30].
6-5-Effets indésirable :
6-5-1-Effets indésirables courants :
Des réactions locales au point d’injection (rougeur, gonflement, sensibilité) sont possibles mais de courte durée. L’application d’une compresse froide réduira les symptômes.
Une fièvre supérieure ou égale à 39,4 °C survient chez 5 à 15 % des vaccinés entre le 7e et le 12e jour après la vaccination, et dure 1 à 2 jours [35].
Une éruption apparaît chez 5 % des vaccinés, commençant 7 à 10 jours après la vaccination et dure 1 à 3 jours [35].
6-5-2-Complications :
La vaccination risque d’entrainer dans moins de 2 cas pour 1000 des convulsions de mécanismes encore discutable. Ce mécanisme relèverait soit de l’hyperpyréxie soit d’un neurotropisme persistant du virus, évocables suite à la constatation de modifications sur l’EEG dans 6 à 19% des cas [3].
Quelques cas exceptionnels de purpura thrombopénique, de
polyradiculonévrite ou de pneumopathie interstitielle ont été signalés.
L’incidence du risque d’encéphalites attribuables au vaccin vivant atténué contre la rougeole est de l’ordre de 3 à 4 cas pour 10 millions de doses, soit nettement moindre que celle signalée après une infection naturelle (environ 1 cas pour 1000) [30].
II. RUBEOLE
1-Historique :
La rubéole ou roséole éruptive est une infection virale aiguë contagieuse qui touche généralement les enfants. En 1815 un médecin anglais, le Dr George Maton, a décrit la rubéole pour la première fois, comme étant une maladie bé-nigne semblable à la scarlatine. De ce fait, la rubéole est aussi connue sous un autre nom, la rougeole allemande.
Peu d’importance a été accordée à cette maladie jusqu’en 1941, suite à une grave épidémie de rubéole en L'Australie, Gregg McAlister Norman, un ophtal-mologiste de Sydney, a rapporté plusieurs cas de bébés nés avec une cataracte congénitale dans les premiers six mois de l'année. Il a contacté ses collègues au-tour de l'Australie et, a enregistré un total de 78 cas de cette anomalie qui, jusqu’alors, ne se produisent que rarement. La corrélation entre ces cataractes et cette grave épidémie provoque le départ de la recherche sur la rubéole [37].
2-Epidémiologie :
2-1-Agent pathogène :
2-1-1- Classification – Structure du virus de la Rubéole :
Le virus de la rubéole appartient à la famille des Togaviridae, du genre
Rubivirus [38–42].
L’observation au microscope électronique montre un aspect sphérique de 60 à 70 nm de diamètre, possède une capside (C), icosaédrique, de 30 nm de diamètre, renfermant un acide ribonucléique (ARN) simple brin à polarité
posi-En 2005, une nomenclature systématique des génotypes des virus rubéo-leux sauvages a été adoptée. 13 génotypes sont individualisés et se sont divisés en 2 groupes phylogénétiques majeurs, le clade 1 et le clade 2, qui montrent une différence de 8% à 10% au niveau des nucléotides. Actuellement, 3 des 13 géno-types définis (1E, 1G, 2B) ont une large distribution géographique, tandis que les autres apparaissent sporadiquement ou sont plus localisés géographiquement [44].
Les différences antigéniques au niveau des épitopes sont mineures et l’immunisation avec un type du virus conduit à l’immunité contre tous les autres virus de la rubéole en circulation [38,45].
Le génome :
Le génome est un acide ribonucléique (ARN) monocaténaire simple brin, à polarité positive, il est d'environ 10 kilobase (kb), coiffé sur son éxtrimité 5’ et polyadynylé en 3’[38–42].
Le génome contient deux trames de lecture (Open Reading Frame (ORF)) ORF 5' proximal codant pour 2 protéines non structurales est qui sont
p150 et p90. Cette trame contient environ 6345 nucléotides.
ORF 3' proximal codant pour les trois protéines structurales E1, E2 qui sont les protéines de l'enveloppe et C qui est une protéine de la capside. L'ORF 3' proximal contient environ 3189 nucléotides.
L'ordre des gènes pour l'ARN 40S (coefficient de sédimentation) est 5'-p150-p90-C-E2-E1-3'. Le génome contient également des régions non transcrites (UTR) à son extrémité 5' et 3' et entre les ORF (la région de jonc-tion).
Figure 12 : Le génome du virus
L’enveloppe :
Est une bicouche lipidique où sont insérées deux glycoprotéines virales E1 (58KD) et E2 (30KD), formant des spicules de 6 à 8 nm. Ces glycoprotéines ont des propriétés immunisantes, la protéine E1 est la plus grande et représente l'an-tigène majeur [38,39].
2-1-2-Propriétés antigéniques : 2-1-2-1-Caractères culturaux :
Le virus se multiplie très lentement en culture et sa présence est révélée in-directement par une technique d’interférence : la culture du virus de la rubéole sur des cellules (telles que les RK13 et les SIRC) les rend insensibles à
2-1-2-2 Propriétés antigéniques :
Le virus de la rubéole possède une hémagglutinine (HA) qui est présente sur l’enveloppe virale sous forme de spicules. C’est par son intermédiaire que se fait la réaction entre le virus et les récepteurs cellulaires, ce qui permet la fixa-tion et la pénétrafixa-tion du virus.
Les épitopes antigéniques induisant la synthèse d’anticorps neutralisants et hémagglutinants sont localisés sur la glycoprotéine E1. Un épitope neutralisant a également été décrit sur E2 mais il serait relativement peu accessible aux immu-noglobulines sur le virion mature. Les anticorps anti-hémagglutinines ont une action neutralisante et protectrice et peuvent être mis en évidence par une réac-tion d’inhibiréac-tion de l’hémagglutinaréac-tion [43,46].
Il existe aussi des antigènes viraux fixant le complément (FC) constitués par deux types de particules séparables par filtration sur gel.
2-1-3-Propriétés physico-chimique :
C’est un virus fragile, inactivé par les agents chimiques comme l’éther, le chloroforme, l’alcool à 70°, ainsi que les agents physiques : la chaleur (quelques minutes à 70°C, 30 mn à 56°C) et les Ultra-violets (UV).
2-1-4-Cycle viral :
Le cycle de multiplication du virus se décompose en quatre étapes (figure 13) qui sont :
L’attachement du virus à la membrane cellulaire, la pénétration du
virion à l’intérieur de la cellule, la réplication du virion et, enfin, la libération des virions.
Pour les virus enveloppés, l’entrée dans la cellule nécessite une étape d’attachement
suivie d’une étape de fusion avec la membrane cellulaire permettant de li-bérer le génome infectieux dans le cytoplasme [35] . La pénétration du virus se fait par fusion/lyse. Ainsi, le virus fusionne sa membrane avec la membrane de la cellule hôte et expulse à l'intérieur du cytoplasme cellulaire sa capside (décap-sidation partielle).
La traduction de l’ARN (+) contenu dans le virus va permettre une réplica-tion particulière, la traducréplica-tion des protéines non structurales (polymérases) et la formation du brin ARN (–) qui servira comme matrice à l’ARN subgénomique et à la transcription en ARN (+). La libération du virus se fait par bourgeonne-ment cytoplasmique, la membrane cellulaire se remaniant, les protéines virales s'y insèrent [41].
Figure 13 : Les différentes étapes de la multiplication virale [48].
2-3-Réservoir et transmission :
Le virus se propage, par l’intermédiaire de contacts interhumains directs et uniquement par voir respiratoire. Après pénétration et lors d’une virémie transi-toire, le virus diffuse vers les ganglions lymphatiques régionaux où s’effectue la multiplication virale. Sept à neuf jours après l’infection, les virus, présents dans la circulation sanguine, sont acheminés vers les différents tissus. La virémie maximale est atteinte entre le 10ème et le 17ème jour, pour se terminer au
mo-semaines qui cernent l'éruption. De ce fait, la personne infectée est contagieuse 7 jours avant à 7 jours après l’éruption. L'homme, étant le seul réservoir connu, la transmission interhumaine se fait alors directement par inhalation de parti-cules infectantes [49].
Dans le cas de l’infection de la femme enceinte, au cours de la virémie, le virus infecte le placenta et peut se transmettre au fœtus. Bien que la majorité des transmissions est observée au cours d'une primo-infection rubéoleuse chez la femme enceinte, de très rares cas de transmission de la mère à l’enfant ont été décrites, suite à des réinfections maternelles [49,50].
2-3- Aspect épidémiologique : 2-3-1-Dans le monde :
La rubéole est une infection cosmopolite qui sévit de façon endémique en-trecoupée par des épidémies avec une recrudescence saisonnière (prédomine au printemps sous les climats tempérés) [48]. Actuellement, du fait d’une vaccina-tion massive des enfants, la rubéole évolue par poussées épidémiques hiverno-printanières en touchant surtout les adolescents, les adultes jeunes et les enfants non vaccinés, constituent alors ainsi un risque pour Les femmes enceintes.
En 2016, 22 361 cas de rubéole ont été notifiés à l’OMS par 165 pays, ce qui représente une baisse de 97% par rapport à 2000 (670 894 cas signalés par 102 pays) et de 76% par rapport à 2012 (94 277 cas signalés par 176 pays). Dans la région de l’Amérique, les derniers cas endémiques de rubéole et du syndrome de rubéole congénital (SRC) ont été notifiés en 2009 et l’absence de transmis-sion endémique du virus de la rubéole a été vérifiée en avril 2015. Dans la ré-gion européenne, 33 (62%) des 53 pays ont été déclarés exempts de transmission endémique du virus de la rubéole en 2016, le nombre de cas de rubéole a égale-ment diminué, passant de 621 039 cas en 2000 à 30 579 cas en 2012 à seuleégale-ment 359 cas en 2016.
Dans les deux régions qui n’ont pas fixé d’objectif spécifique pour lutter contre la rubéole ou prévenir le SRC, le nombre de cas a augmenté : dans la ré-gion africaine, le nombre de cas a augmenté entre 2000 et 2012 passant de 865
Dans la période 2000 à 2016, le nombre de pays ayant transmis des don-nées sur les cas de rubéole (y compris en absence de cas) a progressé de 42% entre 2000 et 2012, passant de 102 à 176, mais a baissé de 6% en 2016 s’établissant à 165.
Le nombre de cas de SRC notifiés a augmenté, passant de 156 cas en 2000 à 302 cas en 2012 puis à 367 cas en 2016.
Le nombre de pays ayant notifié les cas de SRC a augmenté de 42% entre 2000 et 2012, passant de 75 à 130, puis a diminué de 4% pour redescendre à 125 en 2016. Sur les 152 pays qui avaient introduit le vaccin à valence rubéole en décembre 2016, 126 (83%) ont communiqué des données sur la rubéole et 110 (72%) ont transmis des données sur le SRC en 2016 [51].
Tableau IV: Progrès réalisés à l’échelle mondiale pour combattre et éliminer la rubéole
En France, Le nombre d’infections rubéoleuses diagnostiquées durant la grossesse et recensées par le réseau Rénarub a diminué de 80 % entre 2001 (39 cas) et 2006 (7 cas). Entre 2007 et 2011, 5 cas d’infections maternelles étaient recensés en moyenne chaque année. Depuis, 13 et 12 infections maternelles ont été rapportées en 2012 et 2013. De 2014 à 2016, le nombre d’infections mater-nelles restaient en dessous de dix par an (6, 1 et 3 respectivement) ; les ratios « nombre d’infections maternelles / nombre de naissantes vivantes » étaient de 0,77, 0,13 et 0,40/100 000 respectivement [52].
Tableau V: Infections materno-fœtales rubéoleuses détectées par le réseau Renarub,
2-3-2-Au Maroc :
Trois études de séroprévalence sur les femmes en âge de procréer ont été faites entre 1970 et 1999 montrant que 14.8% à 33.5% sont séronégatives.
Une autre étude rétrospective faite en 2002 s’est basée sur des données des départements de néonatologie, d’ophtalmologie pédiatrique, de cardiologie pé-diatrique au niveau des centres hospitaliers universitaires et de certaines écoles pour les enfants sourds, ainsi que sur des données de candidats pour une carte d’identité handicapés enregistrés au ministère de l’intégration des personnes handicapées, a estimé que le taux d'incidence de rubéole congénitale au Maroc est de 8.1 à 12.7/100 000 naissances vivante [53].
Récemment, des études très limitées et conduites à l’échelle nationale (Ra-bat 2009-2011 et Meknès 2015) ont concerné la séroprévalence des anticorps IgG chez les femmes enceintes. Une susceptibilité de 9,8% à 11,4% a été rap-portée [54,55].
2-4-Pathogénie :
2-4-1-Rubéole enfant – adulte :
Le virus se multiplie d’abord dans la muqueuse respiratoire et les ganglions cervicaux, entraînant des adénopathies. Une virémie est apparu une semaine avant l’éruption maculopapuleuse. Cette éruption est causée par une vascularite qui résulte d’un dépôt des complexes Antigène-Anticorps sur les vaisseaux sanguins.
2-4-2-Rubéole congénitale :
L’embryon se contamine lors de la virémie par voie transplacentaire, une atteinte qui diffuse touche 1/103 à 1/105 des cellules fœtale qui se développe et se divisent plus lentement que les cellules non infectés, participant ainsi au retard de croissance intra-utérin global habituellement observé chez le fœtus atteint [56]. Malheureusement il n’y a pas de modèle animal qui permettre de bien comprendre la pathogénèse des lésions fœtales dues au virus de la rubéole mais les études en histopathologie des fœtus infectés suggèrent que les atteintes cardiovasculaires, neurologiques et cochléaires sont due à des actions cytotoxiques fœtales des parois vasculaires et cardiaques. Les séquelles oculaires semblent dues à un effet cytopathique direct sur le cristallin avant qu’il soit protégé par la capsule [56].
L’infection par le virus de la rubéole se fait donc à plusieurs niveaux : D’abord, le virus de la rubéole limite la division cellulaire dans l’embryon ou le fœtus en développement, entraînant une croissance incomplète ou retardée des organes et des parties du corps ou des malformations de ceux-ci. Si le virus attaque pendant le premier trimestre du développement, il peut infecter et agir sur le développement de tous les organes.
Deuxièmement, le virus endommage les cellules et produit des inflammations dans tout le corps du fœtus. Ces dégâts cellulaires affectent en général le début du développement de l’oreille interne et causent des dégâts vasculaires généralisés.
Troisièmement, le virus de la rubéole continue à infecter l’entourage sur le plan postnatal, comme en témoigne l’isolation du virus chez un grand nombre d’enfants avec la rubéole congénitale, jusqu’à l’âge de dix-huit mois et plus.
Enfin, les chercheurs croient qu’il existe un lien entre la circulation des complexes immuns spécifiques à la rubéole et les manifestations tardives de certaines conditions immunes médiates telles que l’épilepsie, la thyroïdite, le glaucome, une tolérance anormale au glucose, etc [57].
3-Diagnostic positif :
3-1-Clinique :
3-1-1-Primo-infection :
La rubéole est une infection virale commune de l’enfance, asymptomatique dans la moitié des cas et le plus souvent bénigne. Après une période d’incubation de 14 à 20 jours, une éruption cutanée d’aspect maculopapuleux d’une durée moyenne de trois jours survient, associée à des adénopathies cervicales postérieures et sous-occipitales. Celles-ci peuvent persister dix à 14 jours après la disparition de l’éruption. Chez les adolescents et les adultes, l’éruption cutanée est souvent précédée d’une phase prodromique caractérisée par une fébricule, des maux de tête, une anorexie, une conjonctivite, un coryza, des maux de gorge, une toux ou des adénopathies [58]. Les arthralgies et les arthrites sont une des manifestations cliniques les plus fréquentes chez la femme. Elles apparaissent lors de l’éruption cutanée ou juste après celle-ci, et
Figure 15 : Eruption. Figure 16 : Exanthème maculeux.
3-1-2- Rubéole congénitale :
Toute la gravité de la maladie tient à la possibilité d’une contamination fœtale pouvant être à l’origine d’une rubéole congénitale malformative (RCM), lors d’une infection rubéolique chez une femme enceinte non immune. Selon l’âge gestationnel auquel survient la contamination de l’embryon ou du fœtus, la rubéole congénitale peut prendre des formes cliniques différentes. Ainsi, on distingue l’embryopathie ou syndrome malformatif, lorsque l’infection survient avant la fin du troisième mois de grossesse, et la fœtopathie ou rubéole congénitale évolutive, en cas d’atteinte ultérieure. L’issue d’une infection