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1. OBJECTIFS DE L’ETUDE :
Les objectifs de notre travail se situent sur divers axes :
a) L’objectif principal :
Comparer les caractéristiques sociodémographiques et cliniques de groupe des patients atteints de schizophrénie avec SOC par rapport au groupe des patients atteints de schizophrénie sans SOC.
b) Les objectifs secondaires :
• Évaluer l’impact des SOC sur l’évolution et le pronostic de la schizophrénie.
• Comparer les données recueillies à celles de la littérature.
2. METHODOLOGIE ET PROTOCOLE DE L’ETUDE :
a) Type et durée de l’étude :Notre étude est transversale à recrutement sur dossiers médicaux, portant sur une période de 6 mois, allant du 01 Mars 2020 au 01 Septembre 2020.
b) Échantillon de l’étude :
L’étude a intéressé les patients atteints de schizophrénie hospitalisés ou suivis à l’hôpital psychiatrique universitaire Ar-Razi de Salé.
c) Lieu de recrutement :
Le recueil des informations a été réalisé grâce à une enquête anamnestique structurée selon un hétéro questionnaire.
d) Critères d’inclusion :
• Les malades hospitalisés au service de psychiatrie adulte ou suivis en ambulatoire pour schizophrénie (selon DSM 5), ayant ou non des symptômes obsessionnels compulsifs.
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• Le consentement éclairé a été obtenu auprès des participants à l’étude et leurs tuteurs après explication détaillée de l'objectif de l'étude et sa procédure.
• Age : 18 à 60 ans
• Le respect de l’anonymat et la confidentialité des données.
e) Critères d’exclusion :
- Patient porteurs d’une affection neurologique chronique ou toute affection altérant les capacités cognitives de façon marquée.
- Patients atteints d’une déficience intellectuelle. - Age inférieur à 18 ans ou supérieur à 60 ans.
f) Outils d’évaluation :
Une fiche d’exploitation :
- Données sociodémographiques : sexe, âge, profession, niveau socio-économique, niveau d’étude, situation sociale et situation des parents, âge de début de la schizophrénie,
- Antécédents :
• Personnels : psychiatriques, conduites addictives, médico-chirurgicaux et judiciaires.
• Familiaux : de schizophrénie, de trouble obsessionnel compulsif ou des SOC.
- Caractéristiques des obsessions et compulsions.
- Prise en charge des patients, et l’évolution des symptômes psychotiques et obsessionnels.
- Sévérité des SOC a été mesurée par l’échelle Y-BOCS.
L’échelle d’obsession-compulsion de Yale-Brown (Y-BOCS)
Y-BOCS : Mise au point par Goodman et al. (61,62), elle constitue le « système de mesure standard » actuel des obsessions-compulsions. Elle se présente comme un entretien structuré qui permet d’obtenir une
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mesure de la sévérité des symptômes obsessionnels non biaisée par la
présence ou l’absence d’un type particulier d’obsession ou de
compulsion.
L’échelle comprend 10 items qui mesurent 5 dimensions: durée, gêne dans la vie quotidienne, angoisse, résistance, degré de contrôle. Chaque item est coté de 0 (pas de symptôme) à 4 (symptôme extrême). Ainsi, en fonction du score obtenu, on distinguera :
- 10-18 : TOC léger causant une détresse mais pas nécessairement un dysfonctionnement, l’aide d’une tierce personne n’est pas réclamée,
- 18-25 : détresse et handicap,
- ≥ 30 : handicap sévère exigeant une aide extérieure.
La Y-BOCS a été administrée à 3 cohortes de patients souffrant de TOC. Le score total est significativement corrélé avec d’autres échelles de mesure du TOC, CGI-OCS (Clinical Global Impression-Obsessive Compulsive Scale) (p < 0,0001) et NIMH-OCS (National Institute of Mental Health – Obsessive Compulsive Scale) (p < 0,001) mais faiblement corrélé avec des mesures d’anxiété et de dépression. La sensibilité au changement thérapeutique a été établie. La fiabilité interexaminateurs est excellente pour le score total et pour les 10 items individuels. La consistance interne varie de 0,89 à 0,91 (coefficient alpha de Cronbach) pour le score total sur des sujets ayant un TOC.
Une version française du questionnaire a été proposée. L’étude de Bouvard et al Une version française du questionnaire a été proposée. L’étude de Bouvard et al. Utilisant la version française et portant sur 2 groupes de sujets (46 sujets ayant un TOC et 25 sujets contrôles), a mis en évidence une bonne consistance interne (coefficient alpha de Cronbach = 0,96). La validité convergente du total avec la liste des activités compulsives de Marks et la liste des pensées obsédantes de Bouvard est satisfaisante. Les corrélations sont modérées entre la Y-BOCS et les mesures de dépression. La sensibilité au changement thérapeutique a été établie.
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g) Analyse statistique :
L’analyse des données a été effectuée avec le logiciel SPSS 20
Figure 2 : Protocole de l’étude
Recrutement des patients répondant aux critères d’inclusion et d’exclusion de notre étude
Consentement des participants et leurs tuteurs
+
Evaluation clinique et passation des échelles Y-BOCS
2 groupes de patients
Groupe SCZ (N=28) Groupe SCZ+SOC (N=26)
17 : Hospitalisés 11 : Suivis en ambulatoire
16 : Hospitalisés 10 : Suivis en ambulatoire
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3. RESULTATS :
a) Caractéristiques sociodémographiques :
L’échantillon de notre étude est composé de deux groupes : Le premier groupe correspond à des patients atteints de schizophrénie et des symptômes obsessionnels compulsifs (n : 26). Le deuxième à des patients (n : 28) qui répondaient aux critères de la schizophrénie.
L’âge moyen du groupe 1 est de 30.19, celui du groupe 2 est de 33,53. Les patients ayant la schizophrénie associée au SOC présentent en majorité un niveau secondaire d’instruction (50%), 34,61% ont un niveau universitaire, ils sont caractérisés par une prédominance masculine (57.1%), 92,30% sont célibataires. ceux qui ne travaillent pas forment 62,1% de ce groupe 2 tandis que seulement 39.3% travaillent.
Les patients atteints de schizophrénie plus SOC ne diffèrent significativement des patients atteints de schizophrénie en fonction de l'âge, le sexe, et l'état matrimonial, le niveau socioéconomique, et le milieu de résidence (Tableau 1).
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Tableau 1: Caractéristiques sociodémographiques des deux groupes étudiés Schizophrénie + SOC N (26) % Schizophrénie N (28) % p Age moyen 30.19 33.53 0.250 Sexe : Homme Femme 16 57,1% 10 38,5% 12 42,9% 16 61,5% 0.136 Statut marital Célibataire Marié Divorcé veuf 24 92.30% 1 3.84% 1 3.84% 19 67.85% 3 10.71% 5 17.85% 1 3.57% 0.119 Profession Absente Régulière irrégulière 18 62,1% 6 37,5% 2 22,2% 11 39.3% 10 35.7% 7 25% 0.061 Niveau socio-économique Aisé Moyen bas 4 15.38% 17 65.38% 5 19.23% 2 7.14% 20 71.42% 2 7.14% 0.625 Lieu de résidence Urbain Rural 25 96.15% 1 3.84% 26 92.85% 2 7.14% 0.062 Niveau scolaire Non scolarisé Primaire Secondaire universitaire 1 3.84% 3 11.53% 13 50% 9 34.61% 0 2 7.14% 16 57.14% 10 35.71% 0.598 b) Caractéristiques cliniques :
Pour le groupe 1 (Schizophrénie + SOC) ; la majorité des patients ont été recrutés lors de la consultation 61.54%, 38.46% étaient hospitalisés, 25,0% ont des antécédents familiaux du SOC/TOC, 23.07% des patients avaient effectué une tentative de suicide dans le passé, par contre dans le groupe 2 (SCZ sans SOC), seulement 10.71% patients ont des antécédents de tentative de suicide.
26.92% des patients porteurs de schizophrénie plus SOC avaient des antécédents de troubles dépressifs contre 10.71% dans le groupe des patients atteins de schizophrénie sans SOC.
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Le groupe (schizophrénie + SOC) 53.57% présente des conduites addictives (Tabac et cannabis), tandis que 11.53% des patients du groupe 2 sont addicts, la présence des conduites addictives est corrélée significativement avec la présence des SOC.
Dans le groupe 1 : 46.15% sont sous polythérapie, dont la majorité sous antipsychotiques atypiques, 46.15% des patients ont été mis sous Risperidone, et 19.23% d’eux sous Clozapine. Dans le 2ème groupe 71.42% des participants ont été mis sous monothérapie, 50% d’eux sous Amisulpride.
La présence des SOC a été associé significativement avec les variables suivants : Antécédents personnels de troubles dépressifs (p=0.021), les conduites addictives (p=0,001), Les antécédents familiaux de psychose (p=0 .014) et du TOC ou SOC (p=0.009), le traitement avec l’Olanzapine (0.01), et la Risperidone (p=0.02), avec le taux plus faible d’amélioration des symptômes psychotiques (p=0.009) (Tableau 2).
17 patients ont présenté les SOC au cours de la réactivation de la schizophrénie. Dix patients avaient présenté des SOC comme mode d’entrée dans la schizophrénie, cependant Cinq patients avaient développé des SOC après la stabilisation de la schizophrénie.
21 patients (80.76%) avaient une évolution continue des
symptômes obsessionnels compulsifs, la majorité des patients ont été traité par des IRSS (64.61%), suivi par le traitement par des tricycliques et des régulateurs de l’humeur avec un pourcentage de 11.53%, puis par les antipsychotiques avec un pourcentage de 3.84%, les anxiolytiques chez 25% des patients si anxiété intense pendant des courtes durées, et le taux d’amélioration des SOC sous traitement était de 80.76% (Tableau 3).
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Tableau 2 : Comparaison des caractéristiques cliniques entre les deux groupes
Schizophrénie+ SOC N % Schizophrénie N % P Mode de recrutement Ambulatoire hospitalisation 16 61.54% 10 38.46% 17 60.71% 11 39.28% 0.086
Age de début moyen 23.73 22.96 0.09
ATCD personnels Suivi : < 5 ans ≥5ans 13 50% 13 50% 8 28.57% 20 71.42% 0.091 Hospitalisation : Oui Non 16 61.53% 10 35.71% 26 92.85% 2 7.14% 0.07 Épisode thymique : Dépressif Maniaque 7 26.92% 0 3 10.71% 0 0.021 TS : oui Non 6 23.07% 22 76.92% 3 10.71% 25 89.28% 0.179 Conduites addictives : Oui Non 15 53.57% 11 42.30% 3 11.53% 13 46.43% 0.001 Atcd familiaux : Psychose SOC/ TOC Trouble de l’humeur Trouble anxieux 9 34.61% 7 25% 3 11.53% 1 3.84% 2 7.14% 0 2 7.14% 0 0.014 0.009 0.185 0.818
Traitement reçu pour la SCZ: Monothérapie : Polythérapie : Halopéridol Chloropromazine Lévopromazine Olanzapine Risperidone Amisulpride Aripiprazole Quetiapine Clozapine NAP 14 53.84% 12 46.15% 2 7.69% 5 19.23% 2 7.69% 6 23.07% 12 46.15% 3 11.53% 1 3.84% 2 7.69% 5 19.23% 2 7.69% 20 71.42% 8 28.57% 0 3 10.71% 1 3.57% 4 14.28% 4 14.28% 14 50% 1 3.57% 0 4 14.28% 4 14.28% 0.146 0.227 0.310 0.472 0.313 0.01 0.02 0.736 0.227 0.451 0.371 Observance thérapeutique : Bonne Mauvaise
Amélioration des symptômes Psychotiques Oui Non 25 96.15% 1 3.84% 16 61.53% 10 38.41% 24 85.71% 4 14.28% 20 71.42% 8 28.57% 0.2 0.008
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Tableau 3 : Caractéristiques cliniques des patients atteints de schizophrénie avec SOC
Groupe SCZ + SOC
N % Apparition du SOC par rapport à la SCZ :
Avant Au cours Après 4 15.8% 17 65.38% 5 19.23% Évolution des SOC
Continue intermittente
21 80.76% 5 19.23% Traitement reçu pour les SOC :
ISRS Tricycliques Régulateurs de l’humeur Antipsychotiques anxiolytiques 22 64.61% 3 11.53% 3 11.53% 1 3.84% 7 25% Observance thérapeutique : Bonne mauvaise 25 96.16% 1 3.84% Amélioration des SOC
Oui non
18 69.23% 8 30.77%
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Nature des obsessions chez le groupe schizophrénie + SOC :
Figure 3 : Prévalence des types d’obsessions chez le groupe schizophrénie + SOC
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
idéatives phobiques impulsives
17 (65,40%)
4 (15,40%)
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Thème des obsessions et compulsions :
Figure 4 : Prévalence des thèmes des obsessions dans le groupe SCZ + SOC
0 2 4 6 8 10 12 14 16 nettoyage comptage répétition rangement-organisation vérification 3 (12%) 1 (4%) 4 (16%) 1 (4%) 16 (64%)
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Sévérité des SOC dans le groupe SCZ+SOC : (Selon l’échelle Y-Bocs)
Figure 5 : scores Y-BOCS dans le groupe Schizophrénie et SOC
0 2 4 6 8 10 12 14 16 modéré sévère 10 (38,5%) 16 (61,5%)
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4. DISCUSSION :
Notre étude vise à déterminer le profil clinique des patients de schizophrénie et SOC, en les comparants avec un groupe de patients atteints de schizophrénie seule.
Notre étude a objectivé que 50 % des patients atteints de schizophrénie et SOC avaient un niveau scolaire secondaire et n’ont pas pu suivre leur enseignement supérieur, et 62.1% n’avaient pas d’activité professionnelle. Plusieurs études ont montré qu'un sous-groupe de patients atteints de schizophrénie et souffrant des symptômes obsessionnels compulsifs présentent plus de signes neurologiques et de déficits neurocognitifs, principalement dans l’abstraction et les fonctions exécutives. Cependant, il a également été signalé que les performances des patients schizo-obsessionnels sont mieux que les schizophrènes, en particulier pendant les phases initiales de la maladie [5]
Notre étude a révélé que la plupart des patients porteurs de schizophrénie avec SOC montrent un taux faible d’amélioration des symptômes psychotiques par rapport à celui du groupe de SCZ sans SOC, avec un niveau socioéconomique moyen de pourcentage plus élevé, et apparition des SOC au cours de la maladie chez la majorité des patients (tableau 2).
Une étude japonaise récente, a montré que les patients schizophrènes avec SOC ont une apparition concomitante de la schizophrénie, un niveau socioéconomique faible à moyen, et ont des symptômes psychiatriques plus graves que ceux qui n'ont pas le SOC, ce qui est en accord avec nos résultats. [28]
La question de savoir si les symptômes obsessionnels ont un effet délétère sur l’évolution de la schizophrénie, a été souvent posé, mais les résultats restent souvent controversés. Pour notre étude, nous n'avons pas abordé spécifiquement la question de l’évolution, certaines études, suggèrent que le SOC n'a pas d’effet nocif sur la schizophrénie [30].
Alors que d’autres ont suggéré que les patients schizo- obsessionnels auraient un mauvais pronostic [28]. Cette controverse est expliquée par des différences méthodologiques qui peuvent fausser les résultats. Par exemple, certaines études ont inclus des sujets atteints
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d’une schizophrénie débutante, alors que dans d’autres, les patients étaient malades depuis près de deux décennies [30].
Notre étude a révélé que le groupe des patients atteints de schizophrénie et SOC diffère de celui de la schizophrénie par la présence des troubles dépressifs, et plus de conduites addictives, et avaient plus d’antécédents familiaux de psychose et du trouble obsessionnel compulsif et SOC. En revanche, la fréquence des malades qui avaient des antécédents de tentatives de suicide était élevée chez ceux qui présentaient les symptômes obsessionnels compulsifs. Une étude a conclu que les patients schizo-obsessionnels étaient plus susceptibles d'avoir des des troubles dépressifs, des tentatives de suicide et des idéations suicidaires dans le futur que les sujet atteints de schizophrénie sans SOC [28,29].
La présence des SOC était en étroite association avec une mauvaise
qualité de vie et plus de comorbidités avec d’autres troubles
psychiatriques; alors que les patients atteints de schizophrénie qui présentent les SOC [20], sans remplir le diagnostic de trouble obsessionnel compulsif, avaient moins de comorbidité et un moindre nombre d'hospitalisations avec une plus grande chance d’obtenir une intégration socio-professionnelle. Des études prospectives sont justifiées pour évaluer davantage les effets des SOC sur la schizophrénie du point de vue fonctionnalité et qualité de vie.
Borkowska et coll. ont suggéré que les symptômes obsessionnels compulsifs peuvent avoir un effet apaisant dans le stade précoce de la schizophrénie, mais pas lors de l’évolution chronique de la maladie, et si ces symptômes obsessionnels ne sont pas traités, ils peuvent aggraver le tableau clinique de la schizophrénie [31].
Par rapport à notre étude, 16 patients du groupe avaient obtenu des scores élevés (intensité sévère) sur le Y-BOCS. Ceci peut compliquer le diagnostic chez ces patients, comme il peut être difficile de différencier les obsessions et les délires cliniquement, surtout quand l'obsession est organisée avec une forte conviction, la différence est déterminée par le sens qu’on attribue à la pensée et au niveau de la croyance à cette pensée. Par conséquent, quand la résistance à ces obsessions disparaît et que la conscience est perdue, l’obsession évolue vers le délire [30,31].
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On a constaté également que la plupart des SOC ont apparu avec la schizophrénie, on a seulement 5 patients qui ont développés ces symptômes après l’évolution de la pathologie psychotique, alors que 4 patients avaient présenté les symptômes obsessionnels comme mode d’entrée dans la schizophrénie. Classiquement, les SOC (Symptômes obsessionnels compulsifs) pourraient précéder l'apparition de la schizophrénie, ils pourraient retarder ou empêcher la « désintégration de la personnalité » associée à la psychose. [19]
Dans notre étude la présence des SOC a été significativement liée au traitement avec la Risperidone et l’Olanzapine.
La plupart des rapports des SOC-induits chez les patients atteints de schizophrénie sont liés à la Clozapine, la Rispéridone, et l’Olanzapine et la Quétiapine. Une explication possible de ce phénomène pourrait être en rapport avec la participation des récepteurs 5HT 2A et la perturbation de l'interaction de la sérotonine et la dopamine dans les boucles cortico-striato-thalamo-corticaux. Toutefois, les données, à partir d'une étude d'association génétique récente, ont également suggéré une implication du glutamate dans les SOC-induits[5,16].
Ces dernières années, plusieurs études de cas ont signalé l’apparition ou l’aggravation des SOC lors de traitements par des neuroleptiques atypiques (Rispéridone, Olanzapine et Clozapine), et ont suggéré un lien de causalité entre ces traitements et les SOC. Il semble donc souhaitable de rechercher des antécédents familiaux ou personnels des SOC avant d’initier un tel traitement, et de surveiller l’apparition des SOC après l’avoir instauré. Une grande partie de ces cas concerne la Clozapine [16].
Les obsessions d’agression et somatiques étaient les thèmes les plus fréquents. La plus fréquente compulsion exprimée était celle de vérification, alors dans la littérature la compulsion la plus retrouvée était celle de contrôle, ce qui en désaccord avec notre étude [30].
La principale conclusion de cette étude est que les caractéristiques cliniques des patients atteints de schizophrénie avec SOC sont comparables à ceux précédemment constatés dans d’autres études.
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5. LIMITES DE L’ETUDE :
Parmi les limites de notre étude : - La conception transversale. - La faible taille de l’échantillon.
- La durée de l’étude : manque de suivi des patients pour mieux évaluer l’impact des SOC sur leur fonctionnement et sur le pronostic de la maladie.
- La difficulté diagnostique des SOC.
- Le manque d’utilisation des échelles validées pour évaluation de la schizophrénie, ou des comorbidités dépressives.
- Les durées des traitements n’ont pas été précisées, et ainsi les types d’ISRS.
- L’étude a été compromise du fait de la survenue de la pandémie Covid 19.
Malgré ces limites, cette étude a permis de mettre en évidence une différence au niveau des caractéristiques cliniques entre les patients atteints de schizophrénie et SOC et ceux porteurs d’une schizophrénie sans SOC.
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